中医论文哪里有？本文借助全腹CT可有效进行椎间孔镜穿刺的术前规划，以提高效率，规避风险。对于特殊患者（BMI异常、椎间孔狭窄、椎体旋转侧弯、肠胀气或腹腔占位者等），术前全腹CT检查仍然不可或缺。
第一章 文献研究
1.1 祖国医学对于筋骨并重理念的解读
“筋骨”的概念最早见于《黄帝内经》，其指出：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，又载有：“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”。筋为刚，骨为干，两者密切相连，各司其职，通过筋的束骨作用，维系着骨关节及其周围组织的正常结构关系，并完成生理范围内的各种功能活动。祖国医学对于筋的概念文献记载较为笼统，大多指向人体与骨骼有关的软组织结构。现代中医学对于“筋”的理解则为肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑膜、神经、血管、内脏等一切软组织的统称。祖国医学“筋骨并重”的治疗理念由来已久。巢元方所著《诸病源候论•金疮伤筋断骨候》中便有论述：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合，仍令痹不仁也。”这说明若仅单方面治疗“金疮”，而忽略“其筋”，则治疗结果将不理想而留下肢体麻木不仁的症状。而清代吴谦在其《医宗金鉴•正骨心法要旨》则记载：“或跌扑闪失，以致骨缝开错，气血瘀滞，为肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈”，又有“先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结，若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之”。可见筋骨失衡可引起筋骨疾病的发生，重视筋骨的相互关系对于骨伤疾病的治疗意义重大。当代，我国中西医结合骨伤科奠基人尚天裕教授总结前人经验，正式提出了“筋骨并重”的治疗理念，具体体现为愈合与功能并进，无损伤或少损伤的正确复位，牵引等外在动力要符合肌肉等软组织内在固定等等，并延伸到诊断、治疗、康复等各阶段，成为中医骨伤科治疗骨骼与软组织疾病广为认可的基本准则。
1.2 椎间孔镜技术发展
1.2.1 YESS技术
1997年，Anthony Yeung等在前人的基础上研制了真正意义上的经皮脊柱内镜操作系统，通过后外侧入路经Kambin安全三角进入椎间孔行腰椎间盘摘除、射频消融术取得成功，这是最早的完全内镜下腰椎间盘摘除术，该项技术被命名为YESS（Yeung endoscopic spine surgery）技术[17]。技术原理是经椎间孔入路穿刺直接进入目标椎间盘，利用YESS系统在镜下进行由盘内到盘外（Inside-out）的髓核摘除操作，其实质是对突出椎间盘的间接减压，适应症相对狭窄，主要适用于椎间盘型、极外侧型突出、椎管内包容型突出及韧带下型突出，但难以处理椎管内脱出及游离型髓核碎片，另外对于椎间孔狭窄处理能力有限。YESS技术穿刺目标面向椎间盘解剖中心，与椎间盘平面平行。YESS技术直接面向Kambin三角区穿刺，较为接近出口神经根，损伤其神经根及背根神经节的风险较大[17]。
第二章 正文
2.1 前言
目前几乎所有的椎间孔镜技术均由YESS技术和TESSYS技术衍生而来，其关键设备包括同轴脊柱内镜操作系统、可曲性双极射频电极及各种镜下操作工具。随着其技术的改良和器械的发展进步，目前椎间孔镜的适应症从腰椎间盘突出症拓展到了腰椎管狭窄症等领域[18]，该技术已逐步进入一个崭新的时代。但是其伴随而来的手术并发症同样不容忽视，其中穿刺相关的并发症主要包括神经根损伤、硬膜囊损伤、椎前血管损伤、腹腔内脏器损伤、椎间隙感染等[10, 11, 35]，并发症的发生会影响其手术的疗效、恢复，严重者甚至可能危及生命。另外，椎间孔镜技术学习曲线陡峭[52, 53]，初学者常需反复穿刺才能到达满意的目标位置，这无形中也增加了周围组织继发损伤的风险。因此，有必要针对椎间孔镜穿刺技术的常规定位方法进行安全性及有效性的评估，总结一般规律，使初学者少走弯路，提高穿刺效率。
影像学的进步使其成为研究的一大利器。其无创、便捷、病例来源广泛、数据可重复利用，特别是CT、MRI等检查手段，通过断层扫描和三维重建，结合计算机处理能够提供大量详实精确的骨性及软组织结构影像及数据，是研究活体解剖的理想媒介。同时，利用术前影像资料，可以直观地对穿刺路径进行模拟，是评估穿刺安全性及制定术前计划的重要参考。Ruetten[19]等人推荐应用全腹CT协助评估安全穿刺路径。本研究拟利用全腹CT模拟两种临床常用的改良TESSYS技术穿刺路径，明确其穿刺过程的潜在风险，并总结穿刺定位的一般规律，为临床实施简便、有效、安全穿刺提供参考。
2.2 方法
2.2.1 研究对象
回顾性分析广州中医药大学第一附属医院2016年1月至2016年12月门诊行全腹CT检查的患者影像学资料。患者纳入标准：（1）年龄18－65周岁；（2）无合并腰椎其他形态学病变及变异畸形（结构性脊柱侧后凸畸形、椎体旋转或形态异常、2度及以上腰椎滑脱、移行椎、椎间孔处解剖结构变异、腰椎感染、腰椎肿瘤）；（3）无合并腹腔内脏器明显形态异常病变（巨大腹腔内肿瘤、肝脾肿大、肾萎缩、肠梗阻等明显影响腹腔容积的情况）；（4）既往无腰椎及腹部手术史；（5）BMI处于正常范围（18.5≤BMI＜25）；（6）无明显椎间孔横径狭窄。
2.2.2 成像设备及检查方法
采用64层螺旋CT扫描仪(Toshiba Aqulion64)行全腹部平扫。扫描范围从膈肌上缘至耻骨联合处。患者仰卧位，头先进。扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mAs，扫描层厚0.5mmx64，重建层厚5mm，准直为0.6mm，间距1mm，螺距1，FOV 160－200。屏气扫描。
2.2.3 影像学观察及测量指标
采用符合纳入标准的72例患者影像资料，通过医院影像PACS系统（华海影像分析系统），利用其绘图及测量工具，取全腹CT上L1/2－L5/S1椎间盘下缘横截面，按照深穿[3, 4]（穿刺目标正位透视到达棘突中线，侧位达到下位椎体后上角）及浅穿[7, 9]（穿刺目标到达同侧椎弓根内侧缘，侧位达到下位椎体后上角）两种方法(如图1、图2)，分别从椎间盘后缘正中、后缘平关节突内缘处沿上关节突切线画延长线（即穿刺路径,见图3、图4），双侧进行标记，分别记录：
（1）双侧穿刺路径是否进入腹腔（“是”记录为“1”，“否”记录为“0”），是否进入脏器（肝、脾、肾、肠等，分别备注）。
（2）正位针棘距：右侧穿刺路径体表交点与同层面棘突的冠状面垂直距离。（如图3、图4 A线）
（3）侧位针棘距：右侧穿刺路径体表交点与同层面棘突后缘的矢状面垂直距离（体表交点位于棘突后缘背侧记为“+”，位于腹侧记为“-”）。（如图3、图4 B线）
（4）穿刺背倾角：右侧穿刺路径向背侧倾斜的角度。（如图3、图4 α角）
结语
本文通过回顾性分析广州中医药大学第一附属医院2016年1月至2016年12月门诊行全腹CT无明显器质性病变且符合本研究纳入及排除标准患者的影像资料，探讨腰椎内镜两种常见经椎间孔入路的安全性及定位穿刺规律。由以上研究我们得出的结论如下：
1.腰椎椎间孔镜穿刺存在一般规律，随节段下降，正位针棘距呈增大趋势，相应进针点水平从矢状面观察逐渐由棘突背侧向腹侧移动，穿刺方向则逐渐接近水平。研究显示测量所得相关穿刺定位参考值与既往文献描述有部分一致的地方，同时基于客观影像测量对于文献未提及的节段和参考值进行了补充，是本文的创新之处。
2.研究显示两种椎间孔镜穿刺方法均较为安全，浅穿法安全性优于深穿法。
3.通过多病例测量，以下数据可作为椎间孔镜穿刺的定位参考：L1/2正中旁开6－8cm/侧位透视棘突后缘背侧1－1.5cm，背倾35°－45°进针；L2/3正中旁开7－9cm/侧位透视棘突后缘背侧约0.5－1.5cm，背倾30°－45°进针；L3/4正中旁开8－10cm/侧位透视棘突后缘背侧约0－1cm，背倾25°－35°进针；L4/5正中旁开11－13cm/侧位透视棘突后缘背腹侧约0.5cm范围，背倾15°－25°进针；L5/S1正中旁开12－14cm/侧位透视棘突后缘背侧0.5cm至腹侧1cm范围，背倾10°－25°进针。
4.借助全腹CT可有效进行椎间孔镜穿刺的术前规划，以提高效率，规避风险。对于特殊患者（BMI异常、椎间孔狭窄、椎体旋转侧弯、肠胀气或腹腔占位者等），术前全腹CT检查仍然不可或缺。
参考文献（略）
