中医论文哪里有？笔者期望能在今后收集大样本、多地区的病例调查，尤其是进行前瞻性研究，收集单纯NAFLD 患者资料，并定期随访、观察，若其发生发展为 T2DM，并能分析出发病规律，则这样的研究将更有意义。由此更加希望今后能对临床研究更加深入，并多花一些时间钻研学术理论，科学、细致、严谨地进行临床科研。
前言
2 型糖尿病（T2DM）与 NAFLD 之间存在着共同的发病机制——IR。随着 IR 状态由轻到重的发展，胰岛β 细胞超过代偿阈值，不能及时调控血糖，随即出现葡萄糖不耐受和高血糖，并且会负反馈加剧 IR[6]。同时在 IR 状态下，周围组织脂肪过度分解，肝细胞对游离脂肪酸（FFA）过度摄取，脂代谢失衡，因而导致脂质过氧化及肝脏细胞炎症反应的发生，并且 FFA 的肝脏毒性也在破坏肝细胞，造成肝损伤。在有相似发病基础的影响下，在临床上二者常伴随发病，高度相关且互相影响。NAFLD 会增加 T2DM 的发生风险，一项研究显示，在调整了生活习惯和各种代谢混杂因素后，NAFLD 与 2 到5 倍的 T2DM 发生风险存在关联[7]，同样还有研究证明，在脂肪肝严重程度恶化（从轻度到中度/重度）超过 5 年的个体中，T2DM 的患病率显著增加了[8]。而当 T2DM 合并发生于 NAFLD 患者时，会加快其自然病程的恶化，即更容易向 NASH、纤维化以及 HCC发展[9-10]。虽然目前对二者发病的因果关系还在进一步探究之中，但是对 NAFLD 的及时干预对于 T2DM 的防治有着积极的作用，反之积极控制 T2DM 及其并发症的发展也能够减缓 NAFLD 的进展，所以对 NAFLD 和 T2DM 患者及时有效的管理是相关专科医生要努力完成的一项重要目标。
临床研究
1 研究对象
1.1 病例来源及分组
2018 年 9 月-2020 年 12 月于我院肝胆科门诊治疗的 NAFLD 患者，根据是否合并T2DM 分为两组：NAFLD 组和 NAFLD+T2DM 组。
1.2 样本量估算
本研究包括多因素统计学方法分析，样本量估算为：观测数应为变量数的 5-10 倍[11]，本研究涉及观察变量约为 17 个，估算本研究总样本量约为 85-170 例，本研究实际共纳入 307 例，NAFLD 组 152 例，NAFLD+T2DM 组 155 例。
讨论
1 中医对 NAFLD 的研究现况
1.1 NAFLD 病因病机的研究现况
NAFLD 是基于现代医学提出的符合肝脏病理表现的概念，在我国古代中医药典等著作对“脂肪肝”病名没有详细的记载与描述。现代临床和中医学家通常根据其临床症状和行为表现归纳认为该病属于“胁痛”“积聚”“痰证”“痞证”“肝胀”“肝癖”“肝著”“臌胀”“黄疸”“肥气”等范畴，而我国的中医药管理局则明确将 NAFLD的中医病名统一定为“肝癖”[13-14]。“肝癖”揭示了肝脏从单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝硬化及肝细胞癌等在内的整个疾病的演变规律。由于目前中医学家根据自身经验和认识提出自己的观点，因此 NAFLD 的中医病因病机仍存在说法不一的局面，但是中医学家较为一致地认为该病致病因素较多，病性多为本虚标实，病位在肝且与脾、肾相关，中医证型多出现湿浊、瘀血乃至肝脾本虚。《古今医鉴》提出“痰”“瘀”为本病的重要病机。《杂病源流犀烛·肝病源流》：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚”，此为情志主病。中医对 NAFLD 病机的认识方面，随着时代的发展，以及人们生活方式的改变，医家和学者则对其病因病机过程较古代书籍中的记载有了更多的观点。邱汉平[15]等认为，该病病机源自不节饮食，阻碍脾运化，从而产生了痰与湿；情志低落而肝郁；或久病后出现体质虚弱，脾肾两虚同样导致痰湿的生成，血液不能通畅的在脉内运行形成瘀血，痰瘀相互作用在肝，即成肝病。另外的医家[16]也有着同样的观点，认为该病源于饮食、情志或劳逸等出现问题，致肝脾功能失调，继而引起水湿相聚，痰浊、气郁血瘀而成。曾斌芳[17]等认为其病因病机多是因外邪、情绪、饮食等方面的原因引起，造成肝脾不能协调地完成疏泄和运化，所以出现湿盛痰生、中焦受阻、气血瘀滞等证候，其要点是痰湿和瘀血。除此之外，黄鸿娜[18]等还认为，若正气亏虚，加之感受湿毒邪气，则肝失疏泄、脾不健运、肾不得气化，久积而发病。迟蕾等[19]等认为本病既会独立成病，也会因为他病迁延影响脾胃功能，水谷不能化为精微物质，日久亦可导致痰瘀交结于肝络而发病。朱茂龙[20]总结了陆定波教授的经验指出，NAFLD 起病初期多由痰湿化热形成湿热内蕴；痰湿则阻络，气滞而内生瘀血；湿热久蕴伤阴，最终出现肝肾阴虚。许志刚[21]则提出“浊”淫于三焦，不从正化，伏于脏腑，是本病的病机关键。
2 现代医学对 NAFLD 的研究现况
2.1 现代医学对 NAFLD 的认识
NAFLD 包括一系列进行性疾病：从最初的非酒精性肝脂肪变性（NAFL）到非酒精性脂肪性肝炎（NASH）再到程度不一的肝硬化乃至肝细胞癌（HCC）的发生[2]，病理学是以肝脏实质细胞脂肪变性和三酰甘油大量贮积为主要改变。现在医学认为 NAFLD的发病机制归因于外界环境因素和家族遗传因素的双重作用。Dontati[28]和 Dieh[29]提出的“二次打击学说”是目前 NAFLD 的发病机制研究之中大众普遍接受的理论，其指出IR 会引起肝脏中脂肪的过度沉积从而形成第一次打击，并在此基础上氧化应激和脂质过氧化过度地进行而形成二次打击，结果出现 NAFLD。许传芳[30]指出当 IR 使肝脏出现脂质代谢异常后，在各种条件作用下的氧化应激和脂质过氧化损伤，机体产生的炎性因子（NF-KB、JNK 通路）、脂肪因子也会参与应激反应，因而形成了二次打击为主的发病理论。李慧卿[31]等人认为 NAFLD 的始发原因是肥胖、体内糖脂代谢功能紊乱，诱导脂肪细胞变性；另外，代谢紊乱引起的 IR 会导致脂肪酸转化的场所改变为内脏脂肪，促使肝脏细胞直接被运送了 FFA，造成了 FFA 的蓄积显著增多；同时，胰岛β 细胞发挥作用，通过分泌大量胰岛素使 IR 得到代偿，此时糖代谢更加紊乱，造成脂肪酸生成量的增加，这些因素共同导致肝内脂质异常，最终形成肝细胞损伤。除此之外，Le Roy 等人[32]通过实验发现，肠道菌群组成的差异可以决定 C57BL / 6J 小鼠对高脂饮食的反应，表明肠道菌群独立于肥胖决定了对 NAFLD 的发展。李方琳[33]还指出遗传、生活环境决定了肠道菌群的组成，但一些疾病或长期不良饮食可能会发生肠道菌群失调，导致肠道免疫及屏障的破坏，从而导致菌群成分改变，肠道微生物群通过“肠-肝轴”的作用下，会引起 NAFLD 的发生及发展。
问题与展望
本研究存在样本局限的问题，且横断面研究存在诸多偏倚，缺乏多中心、大数据、深层面的调研；原计划研究单纯 NAFLD 患者对比 NAFLD 合并新诊断 T2DM 患者，以观察 NAFLD 患者发生 T2DM 的危险因素及中医证型演变规律，但在回顾及收集病例时发现大多数患者不能准确回忆患非酒精性脂肪肝及糖尿病的时间顺序，故最终未能统计；NAFLD 的发病机制关键因素为 IR，而本研究大部分患者未能检验胰岛素及相关细胞因子等指标，如空腹胰岛素、C 肽、瘦素等，最终也未能完成统计，成为本研究的另一缺陷。
期望能在今后收集大样本、多地区的病例调查，尤其是进行前瞻性研究，收集单纯NAFLD 患者资料，并定期随访、观察，若其发生发展为 T2DM，并能分析出发病规律，则这样的研究将更有意义。由此更加希望今后能对临床研究更加深入，并多花一些时间钻研学术理论，科学、细致、严谨地进行临床科研。
参考文献（略）
