第一部分 中医特色延续性护理的质性研究
1.2 Donabedian 结构-过程-结果三维质量评价理论
结构-过程-结果三维质量评价理论是由美国学者 Donabedian[11]在1966 年首次提出，并尝试将其应用于医疗服务的质量评价。该理论在我国的应用始于 2007 年，由李岩[48]对 Donabedian 的著作《医疗质量评估与检测》进行编译并出版。该理论阐明了结构、护理过程与病人预后之间的关系：结构指标是指在照护体系中的物质储备、人力资源配置、组织管理，包括软硬件设施、财政支持、人员数量和经济支持等；过程指标是患者和医务人员齐心协力发现疾病、治疗疾病的过程；结果指标是指患者在接受护理服务后产生的各种结果，包括满意度等各项指标[49]。良好的结构能够增加良好过程的可能性，良好的过程也会促进良好结果的产生[50]。将Donabedian 结构-过程-结果三维质量评价理论应用于肝气郁结型肝硬化患者中医特色延续性护理模式的构建，可以确保医护人员在患者出院后能够继续提供高质量的护理服务。
中医护理论文
5 研究结果
5.1 研究对象
一般资料本研究在访谈了 13 名患者和 10 名医护人员后，没有新的主题出现，可认为达到资料饱和。为保护研究对象的隐私，将患者以 P 编码，医生以D 编码，护士以 N 进行编码。一般资料见表 1-1、表 1-2。
表 1-1 患者一般资料（n=13）
积极的态度主要来源于对专业人员的信任，大部分患者持欢迎态度，接受度较高，拥有了积极的态度，可以鼓励患者坚定信念，勇敢地面对疾病给日常生活带来的不便。P2：“在家里的时候，时不时有医生护士上门指导就最好了，我都七十多岁了，孩子们又忙，也不能天天守着我，我一个人哪知道怎么办呢（摇头）。”P4：“要是有专业人士每天指导，我老婆就不用担心回家照顾不好我，也能安心让我出院。”P9：“要是医生护士能每个星期用微信教教我，可真是省事多了，我这心里也踏实。”部分患者认为中医的科学性和有效性是紧密结合的，因而对中医抱有极大的信任。P6：“中医是我们老祖宗的智慧，西医是治标不治本。”P13：“这十几年我一直在中医院治疗，我相信这里的医生护士，不想去其他的医院。”P1：“我家里三个亲戚都是中医院的李主任治好的，我就相信李主任，她怎么说，我就怎么做（语气坚定）。”
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6 讨论
6.1 关注患者的真实体验是前提
6.1.1 鼓励患者树立积极的信念
本研究在访谈过程中发现，几乎所有患者都渴望得到家人的支持、病友的鼓励和医护人员的开导，分析其原因可能是由于疾病进展的不可预测性，使患者存在严重的疾病不确定感[23]，造成了巨大的心理负担。来自家人的鼓励与支持，能够帮助肝硬化患者树立信心，进一步提高依从性和自我管理能力[24]。有同样患病经历的患者相互交流能够相互打气，增强信心，以帮助情绪低落、不愿正视疾病的患者有效地应对各种压力[25]。余丹[26]也提出多数患者不仅希望医护人员是医疗服务的提供者，也是不良情绪的开导者。肝气郁结型肝硬化患者由于肝失疏泄，急躁焦虑等情绪波动出现的更加频繁[27]。因此，医护人员在日常工作中，除了加强对患者的心理评估，也要注重与家庭、社会三方联合，关注患者的情绪状态，帮助患者形成正确的疾病应对方式。
6.1.2 满足患者个性化的照护需求肝硬化病程长、并发症多、预后差，其治疗是一个长期和反复的过程。马斯洛需求层次理论认为患者存在五个层次的需求，即生理需求、安全需求、爱与归属需求、自尊需求及自我实现需求[28]。在此理论的基础上，有针对性的满足肝气郁结型肝硬化患者不同的照护需求。通过严密的病情观察、吸氧、饮食指导等措施满足患者的生理需求；通过积极治疗疾病、控制症状、延缓疾病进展、避免并发症等措施满足患者的安全需求；通过鼓励家属陪护、促进病友交流、建立医患信任关系，消除患者恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪，满足患者的爱与归属需求；通过给予患者关心和理解，使患者的个体化差异得到尊重，满足患者的自尊需求；通过与患者共同制定康复计划，鼓励患者逐步实现自我照护，激发信心，满足自我实现需求。在临床工作中，应将马斯洛需要层次理论贯穿于肝硬化患者的治疗护理过程中[29]，全面了解患者需求，促进其早日康复。
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6.2 重视医护人员的建议是保障
6.2.1 注重医护人员的引进与培养
全球可持续发展目标指出，系统解决卫生人力资源的严重短缺是非常必要的，但是解决这些复杂的需求仍然具有挑战性，因为仅仅增加医护人员的绝对数量是不够的，需要对长期高质量的培训计划进行大量投资[32]。这与本研究中部分患者表现出对医护人员人力资源不足和专业技能不足的担忧相一致。医护人员的专业技术水平与患者健康和疾病恢复速度存在直接关系[33]。为满足中医特色延续性护理模式的需求，首先应大量引进人才，强化医护人员的延续性护理服务意识，充分发挥其专业优势和主观能动性，为患者提供优质的延续护理服务；其次，医院要完善和健全培训系统，组织开展中医专题讲座、案例学习等，注重医护人员中医基础理论和中医临床技能的培养，满足患者对中医治疗的需求。
6.2.2 组建多学科延续护理团队
现代医院是由多学科、多专业组成的机构，主要特点是服务对象多元化、服务内容个性化和服务过程多样化[34]。目前，国内发展延续护理模式面临的主要问题就是缺乏多学科协作[35]，通常由高级实践护士主导的跨学科团队完成[36]，通过多种形式的随访对患者进行综合全面的评估与指导。本研究中，患者普遍表现出对出院后病情监测、用药指导、饮食指导、心理指导等多方面的需求，这与李倩倩[37]等人的研究结果一致。肝气郁结型肝硬化患者的疾病管理不能局限于医院，出院后的照护同样举足轻重，仅依靠护士或单一科室难以满足患者复杂、多层次的院外照护需求，有必要组建一支专业的多学科团队，制定科学的随访体系，充分发挥各学科优势，保证中医特色延续性护理的质量。
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结语
本研究包括两个部分，第一部分采用定性研究，了解肝气郁结型肝硬化患者对于中医特色延续性护理的态度和需求，主要包括：对中医特色延续性护理的态度、复杂多样的延续护理需求、随访方式需求多样；描述肝病专科医护人员对于中医特色延续性护理的看法与建议，概括为：对中医特色延续性护理的认识、实施中医特色延续性护理面临的困难与挑战、发展中医特色延续性护理的建议。通过半结构化访谈，我们发现大部分患者对于中医特色延续性护理模式需求较高，医护人员应该从患者真实体验出发，合理利用医疗卫生资源，为患者提供个性化、持续化的优质护理服务。
本研究第二部分基于前期质性研究的结果，在大量查阅文献的基础上，以 Donabedian 结构-过程-结果三维质量评价理论为框架，在中医“治未病”理论的指导下，采用 Delphi 法进行护理模式的构建，最终形成了由 6 个一级指标，19 个二级指标，69 个三级指标组成的肝气郁结型肝硬化患者中医特色延续性护理模式，主要包括“组建团队”、“设施配备”、“质量控制”、“评估护理对象”、“制定实施方案”、“评价内容”六大部分。函询专家具有一定的代表性和权威性，研究方法科学严谨，咨询结果科学可靠，能够为临床工作提供一定的参考。
本研究也存在不足之处，第一部分的定性研究仅选择单一医院、单一科室的患者和医护人员进行访谈，不具有代表性，下一步应该进行范围更广的多中心研究，将社区医护工作者、营养师、心理咨询师等多学科人员也纳入其中；第二部分 Delphi 法虽然严格限制专家的纳入标准，但是难以判断专家主观因素的影响，今后应该更加严谨；另外，由于课题时间限制，未能将本研究的结果进行临床实践，未来可将该模式应用于临床进行效果检验，使研究结果更加具有实用性。
参考文献（略）
