本文是一篇中医论文，中医治疗的积极面在于希望可以协助恢复人体的阴阳平衡，而消极面则是希望当必须使用药物来减缓疾病的恶化时，还能兼顾生命与生活的品质。（以上内容来自百度百科）今天为大家推荐一篇中医论文，供大家参考。
1 前言
房颤是临床上最常见的心律失常之一，据估计房颤影响着超过 6 百万的欧洲人，全球患病率为 1%-2%，预计到 2050 年房颤的患病率将增加 2.5 倍[1]。随着社会老龄化的发展，房颤患病率呈上升趋势，2004 年流行病学调查发现我国发病率约为 0.77%[2]。房颤对患者的日常生活和工作影响最大的是脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）等并发症，房颤使脑卒中的危险增加 5 倍[3]。因此，降低房颤患者卒中风险的治疗是一项值得重视的临床和公共健康问题。由于目前尚没有一种治疗方法可彻底根治房颤，因此其治疗的主要目的在于减轻症状和预防相关严重并发症的发生，抗栓治疗、控制心室率及转复后维持窦律的治疗即可减轻患者的症状，又可预防并发症的发生。但是房颤相关症状的彻底消除及真正能预防血栓形成需要控制节律，控制节律的治疗方法包括药物复律、直流电转复、RFCA及外科手术治疗。近年来，RFCA 正迅速成为房颤的一个有前景的治疗策略，而且全球导管消融术的数量在不断递增。有大量研究证实导管消融可减少脑血管事件的发生率，Bunch[4]等的一项入选 37908 名研究对象的大规模回顾性研究分析比较了房颤消融和未消融患者及没有房颤的正常人脑卒中的发生率，其结果表明导管消融后与未消融者相比 1 年的脑血管事件率降低 53%，在长期的随访中则降低 41%，这与没有房颤的正常人脑血管事件发生率相近。在过去的几十年中，RFCA 已成为症状性房颤患者节律控制的一种有效形式，且有多个随机试验表明导管消融在降低房颤复发方面优于抗心律失常药物（Antiarrhythmic Drug,AAD）[5]。虽然药物能转复窦律、减轻患者症状，但是 Ia 和 Ic 类 AAD 本身有潜在的致心律失常作用，因而导致药物相关总体死亡率增加。Karasoy and colleagues[6]在丹麦的一项纳入4050 例首次行 RFCA 的房颤患者的报道中指出，与导管消融组相匹配的接受电复律或药物复律治疗的房颤患者的卒中发生率更高（1.77% VS 0.8%每年）。与之相比，RFCA 治疗能较好的维持窦率，且手术相关围手术期栓塞、出血及死亡等并发症较少，因此受到越来越多临床医师及患者的青睐。Reynolds[7]等的研究表明房颤消融患者与 AAD 治疗相比卒中/TIA 发生率明显降低（3.4% VS 5.5%每年，HR0.62）。更甚者，一项观察 RFCA 术后长期结局的研究明确表明肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation,PVI）是长期维持窦律和控制药物难治性房颤患者症状的安全和有效措施，它可使大部分的消融患者术后停用 AAD 和抗凝剂[8]。
研究发现 RFCA 治疗房颤的成功率在 45%-95%之间[9]。RFCA 成功的潜在优势之一是口服抗凝治疗的停用，但就目前来看，仍有部分成功转律的房颤患者术后需要继续抗凝治疗。现今普遍认为预防脑卒中治疗的基石是口服抗凝药（OralAnticoagulants,OAC），且多个随机试验表明华法林在降低房颤患者脑卒中或系统性栓塞方面优于阿司匹林或安慰剂[10]。华法林降低房颤患者 TE 事件的作用毋庸置疑，但口服华法林抗凝治疗需要频繁监测凝血酶原时间（Prothrombin Time,PT）及国际标准化比值(International Standardized Ratio,INR)且其易受食物和相关药物的影响，进而可能产生严重的副作用，其中华法林引起的出血是最严重的并发症，有时甚至是致命的。因此，由华法林带来的出血风险、频繁就诊所致的经济负担及患者依从性等原因限制了其广泛运用。一项研究的多变量分析显示 RFCA后房颤转复窦律是卒中风险降低最强的预测因子（HR0.3,95%CI,0.16-0.55）[11]。但成功消融术后是否消除了抗凝治疗的需要不同研究中心仍存在争议。从研究现状看，现已有许多研究支持房颤 RFCA 成功转律后若经 24h 动态心电图监测无房颤复发，经超声心动图（Echocardiography,UCG）检查未发现严重的肺静脉狭窄等，尤其是非 TE 高危的房颤患者，术后可安全停用抗凝治疗。但部分研究认为目前房颤 RFCA 术是通过毁损或者隔离房颤的触发病灶及维持基质来起作用的一种治疗方法，考虑到消融在左心房内的放电时间及消融范围等对心房的损伤可能会破坏心房内膜细胞的抗凝作用，而在术后的早期增加血栓形成的几率。且很多研究表明在 RFCA 术后的前 3 个月由于心房顿抑（左心房的机械收缩功能需要延迟一段时间方可恢复）易使心房血液瘀滞而形成血栓，应继续应用华法林抗凝。目前 RFCA 术后至少抗凝 2-3 个月已是共识（《2016ESC 房颤管理指南》推荐术后至少抗凝 2 个月，级别为 IIa 类，B 级[12]，《2010ESC 房颤管理指南》推荐术后至少抗凝 3 个月，级别为 IIa 类，C 级[13]）。而导管消融成功 2 个月后的抗凝方案《2012HRS/EHRA/ECAS 房颤导管和外科治疗共识》中提出对于应用 CHADS2或 CHA2DS2-VASc 积分判断为卒中高危风险患者(CHADS2≥2) 应无限期进行抗凝治疗，尤其在年龄≥75 岁或既往有卒中或 TIA 发作的患者中[14]；《2014AHA/ACC/HRS 房颤管理指南》只提出导管消融成功 2 个月后的抗凝方案应根据患者的 TE 危险分层、出血风险及患者的选择制定，没有明确的推荐级别[15]；《心房颤动: 目前的认识和治疗建议-2015》中对于高危卒中风险患者导管消融术后的抗凝推荐意见同《2012HRS/EHRA/ECAS 房颤导管和外科治疗共识》，推荐水平为 IIa 类，B 级[16]；新近《2016 年 ESC 房颤管理指南》对 CHADS2积分≥2 者消融术后应无限期进行抗凝治疗的推荐级别为 IIa 类，C 级[12]。但目前的指南和专家共识均只根据 CHADS2或 CHA2DS2-VASc 评分作为房颤消融后是否服用OAC 的决定因素[14，15，17，18]，而未综合考虑患者的出血风险及术后复发等情况。因此全球许多房颤消融中心并不完全赞同以上房颤管理指南意见。在全世界 42个被调查的房颤消融中心中有 17%在 RFCA 成功后对大部分甚至是 TE 高危患者停用抗凝治疗[19]。现今尚没有一个随机对照试验研究提供了 RFCA 术后长期（3个月后）抗凝方案的证据。所以，成功消融后的长期抗凝问题仍存在争议。
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2 材料与方法
2.1 检索策略
在 PubMed ,Ovid 数据库和 Cochrane Library 检索 2017 年以前发表的所有房颤 RFCA 成功后停用与不停用 OAC 治疗相关的单中心或多中心前瞻性及回顾性研究，检索不限定语言。检索策略设定 “atrial fibrillation”AND“（ablation orisolation）”AND“anticoagulant” 为主题词，再根据相关自由词充分检索文献，目的是全面的获得提到RFCA成功后停用与继续抗凝治疗者 TE和出血相比较的文献。为了使检索更加全面，还对所选合格文献的参考文献和近期发表综述等可能相关的文献进行了手工检索。
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2.2 文献筛选和数据提取
文献纳入标准必须同时包括：(1)试验组及对照组均为症状性、药物难治性非瓣膜性房颤患者；（2）试验组和对照组患者均接受经皮 RFCA 术(包括心房基质修饰和/或电隔离)且两组术后均继续抗凝治疗 3 个月，试验组术后 3 个月后停用 OAC，对照组术后 3 个月继续抗凝治疗；(3) 随访时间≥12 个月；(4)导管消融术后使用 24h 动态心电图监测房颤复发，UCG 监测肺静脉狭窄，运用 CHADS2或 CHA2DS2-VASc 评分评估栓塞风险；(5)血栓栓塞（脑卒中、TIA、外周动脉栓塞等）、出血作为终点事件。排除标准为：(1)不符合纳入标准；（2）试验组及对照组中除症状性、药物难治性房颤患者外还包括无症状者及瓣膜性房颤经修补或置换术后者；（3）试验组和对照组术后停用抗凝治疗时间＞3 个月或未交代清楚停用时间；（4）随访时间小于 12 个月；（5）重复发表的研究。根据各原始文献的内容，空窗期内（术后前 3 个月）发生的栓塞及出血事件可能与心房顿抑及 RFCA 术对心房内膜的损伤有关，发生在这一阶段的栓塞可在后来的随访中恢复，因而这一阶段内的栓塞、出血可不计入总事件率。两名研究者独立进行文献筛选，步骤如下：(1)根据题目和摘要排除明显不相关的文献；(2)浏览全文，获取可能相关的文献；(3)根据全文内容，最终确定符合纳入和排除标准的文献。在文献纳入及数据提取过程中有争议时通过商议解决，不能达成共识时由研究负责人做最终决定。需从纳入文献中提取的相关信息包括：第一作者姓名及发表年限、研究设计类型、患者的基线资料、消融术式、术后抗凝情况及时间、房颤栓塞风险评估方法和随访时间、导管消融术后 TE 和出血情况。文献的质量评价根据纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）评分进行[20，21]，NOS 对文献质量的评价采用了星级系统的半量化原则，满分为 9 颗星，0-3 星，4-6 星，7-9 星分别表示低、中和高质量的文献。
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3 结果.......10
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3.1 检索结果................10
3.2 Meta 分析结果.......12
3.3 偏倚评估..............16
4 讨论...........19
4.1 房颤射频消融成功转窦后的抗凝选择..............20
4.2 本研究的局限..........23
5 结论..............23
4 讨论
房颤是临床上常见且严重的室上性心律失常。非瓣膜性房颤患者每年卒中发生率约 5％，是非房颤患者的 5.6 倍，瓣膜性房颤的卒中率是非房颤患者的 17.6倍[31]。因此房颤治疗的目的主要是降低 TE 等并发症，但无论是控制心室率还是单纯抗凝等药物治疗在预防系统性栓塞、卒中等并发症上均不理想。目前的研究较多支持转复并维持窦律可有效降低 TE 发生率，目前已知的转复窦律的方法中以 RFCA 效果最可观，其对于器质性心脏病合并房颤的患者仍可改善预后。房颤可分为首诊（首次检测到的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等）、阵发性(48 小时内自行转复)、持续性(持续时间大于 7 天，需药物或电转复)、长程持续性(持续时间大于 1 年，患者有转复意愿)和永久性房颤(持续时间大于 1 年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望)五种类型。随着经验的积累和技术的改善，RFCA 适应证已从阵发性房颤逐渐放宽至持续性乃至长程持续性房颤。尽管目前房颤管理指南及专家共识推荐导管消融成功转复后至少抗凝 2-3 个月[12，13]，对于卒中高危（CHADS2≥2）患者术后 2个月后继续无限期抗凝治疗[12，14，16]。但世界范围的许多导管消融注册中心仍在术后 3 个月后对包括部分高危卒中风险患者停用抗凝治疗，因而导管消融后的长期抗凝问题仍是目前争论的焦点。
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结论
房颤患者 RFCA 成功 3 个月后停用口服抗凝药物是安全和可行的。本研究中试验组与对照组相比 TE 发生率无明显差异，而亚组中随访时间＜3年及年龄＜60岁者在RFCA成功3个月后停用抗凝的情况下栓塞发生率均低于对照组可能是由于术后无症状性卒中被漏诊、术后早期一些隐匿性卒中可自行转复或 RFCA 术的早期效果较佳等原因。而年龄小于 60 岁者本身除了房颤外的其他栓塞危险因素少，射频消融成功率较高。随访时间≥3 年及年龄≥60 岁者试验组的 TE 发生率与对照组相比均无明显差异，可能是由于随着随访时间延长一些房颤晚期复发被监测或心房及肺静脉内一些异位触发灶传导恢复导致血栓形成；年龄≥60 岁者可能是由于随着年龄增加其他致栓塞行成因素（如下肢深静脉血栓形成、高血压、糖尿病、恶性肿瘤）也增加所致，这些因素即使在抗凝的情况下也不可避免。所以，房颤患者RFCA成功3个月后停用抗凝治疗是可行的。所有停用抗凝治疗组出血事件发生率明显减少，因此房颤射频消融成功 3 个月后停用抗凝治疗因可减少出血进而增加了术后的安全性、改善预后。
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参考文献（略）
