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前 言
食管癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均位居前茅，其中发病率位居全球癌症的第 7 位，死亡率居第 5 位[1]。食管癌发病率有明显的地域差异，主要集中在发展中国家，以中亚、非洲、法国北部和中南美洲为高发地区。2012 年全球食管癌新发病例约有 45.6 万，食管癌死亡病例约有 40 万，其中发达国家占 20%，发展中国家占 80%[2]。我国是发展中国家，也是人口大国，食管癌患者约占全球总数的 50%，占发展中国家的 60%[3]。且我国境内食管癌发病率仍有地域差异，以闽南地区、太行山地区、大别山区、秦岭东部地区、四川北部地区、潮汕和苏北地区为高发区。虽已采取相应预防措施，但现状不容乐观。食管癌的治疗方法不断在进步和创新，但半个多世纪以来手术治疗一直被作为食管癌治疗的首选方式。手术治疗也是惟一可能治愈食管癌的方法[4]，目前已经形成了以手术治疗为中心的综合治疗模式。然而，手术治疗带来的术后并发症常严重影响患者的预后，并且干扰治疗效果。吻合口瘘和肺部并发症是食管癌术后常见且严重的并发症[5]，但是随着吻合技术和吻合器械的不断提高、改善，吻合口瘘的发病率逐渐下降。而肺部并发症的发病率却逐年上升，已经超过吻合口瘘，成为食管癌术后最常见的并发症[6]。有学者[7]将术后肺部并发症定义为：术后发生的对疾病进程产生负面影响且有临床症状的肺部异常。食管癌术后众多肺部并发症中以肺部感染最为常见，据相关文献报道[8]、[9]，约有 20%行食管癌根治术的患者术后并发肺部感染。
食管癌术后并发肺部感染不仅直接影响患者，也可继发多种严重病变，如脓胸、败血症、呼吸衰竭等，既延误了术后康复和综合治疗的时机，也增加了患者的死亡风险，严重影响疗效。因此，早发现、早处理食管癌患者中术后并发肺部感染的高危人群至关重要。本研究通过对收集的 256 例食管癌患者进行围手术期临床观察，有针对性的分析年龄、长期吸烟史、术前肺功能、术前营养状况、合并高血压病、合并糖尿病、手术方式、手术时间、术中出血量、肿瘤分期、肿瘤部位等 13 个相关因素与术后并发肺部感染的关系。探讨影响食管癌术后肺部感染的高危因素，进而帮助辨别食管癌患者中可能发生术后肺部感染的高危人群，从而可以做到早发现、早处理，预防术后肺部感染的发生。我们就食管癌术后并发肺部感染的高危因素进行如下分析。
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研究对象与方法
1.病例的收集
本文选取福建省肿瘤医院自 2014 年 12 月至 2015 年 12 月间于本院行食管癌根治术的病例 256 例，术中均取得组织病理证据。选取年龄、性别、吸烟史、体质指数、术前肺功能、术前合并糖尿病、术前合并高血压、手术方式、手术时间、术中出血量、病变部位、病理组织类型、肿瘤分期 13 个指标作为候选指标。根据食管癌术后是否并发肺部感染，将其分为肺部感染组和对照组。两组病例均严格按照相应的纳入和排除标准进行筛选。感染组病例纳入标准：①首次行食管癌根治术治疗，术前无放化疗；②术后病理组织学证实为原发性食管癌；③术后合并肺部感染，无其他部位感染；④具有完整的临床病历资料。排除标准：①术前合并感染性疾病；②术后有肺部以外的感染性疾病；③临床病历资料记录缺失严重无法系统采集。对照组病例纳入标准：①首次行食管癌根治术治疗，术前无放化疗；②术后病理组织学证实为原发性食管癌；③术后无肺部感染；④具有完整的临床病历资料。排除标准：①术前合并感染性疾病；②术后合并感染性疾病；③临床病历资料记录缺失严重无法系统采集。
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2.观察指标
术前指标：①性别；②年龄（取整数，以 60 岁为界分两组）；③长期吸烟史（吸烟史≥20 年）；④术前肺功能（以中度为界分两组）；⑤术前基础性疾病（高血压病、糖尿病）；⑥术前营养状况（按体质指数 BMI 标准，分消瘦、正常、肥胖三组）。术中指标：①手术方式（分传统开胸手术和腔镜手术两组）；②手术时间（以4 小时为界分两组）；③术中出血量（以 200ml 为界分两组）。术后指标：①病理组织类型（分鳞癌、腺癌、其他类型癌三组）；②病变部位（分颈段+上段、中段、下段三组）；③病理分期（分Ⅰ期+Ⅱ期和Ⅲ期+Ⅳ期两组）。
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结果...........7
1. 病历资料概况..........7
2. 食管癌术后并发肺部感染组与对照组的比较分析结果......7
讨论.........10
1. 食管癌术后并发肺部感染的原因分析 ....10
2. 食管癌术后并发肺部感染预防措施 ........14
结论.........16
讨 论
食管癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁人类的生命和健康，各国食管癌发病率差异较大，而我国是食管癌高发地区，发病率和死亡率占全球的一半以上[3]。由于我国食管癌高发地区集中在发展相对落后的地区，且食管癌早期症状不明显，发现时多已较晚期，治疗效果差，因而死亡率高居不下。而食管癌的治疗经过各学科多年的努力专研，形成了手术与放疗、化疗相结合的综合治疗方式[11]，改善了食管癌患者的生存状况。但是手术治疗仍然有较多需要改进的地方，因为手术经常因患者年龄、不良生活习惯、手术创伤、术中对肺牵拉刺激、术后护理不当等原因，造成各种术后并发症，严重影响患者生存质量和整体治疗效果。肺部感染、吻合口瘘、胸腔积液、乳糜胸等是食管癌术后较为常见的并发症，并以肺部感染最为常见，发病率约 20%[8]、[9]。食管的特殊解剖位置给手术带来很大难度，术中清扫淋巴结、游离食管时，难免有不同程度的损伤肺脏；术测肺在术后被长时间压迫，会导致支气管分泌物增多、肺组织形成大范围的微小肺不张。由于食管癌手术切口较大，术后切口疼痛明显，易使患者害怕咳嗽，支气管分泌物不能有效排出，增加了肺部并发症发生的比率；特别是术后早期肺脏处于“相对肺水肿状态”，通气血流比值下降[12]，肺脏脆性相对增加，发生肺部感染的可能性也相对增加。食管癌术后并发肺部感染的预后形势严峻，不容乐观，而解决这一问题的重点在于防范于未然，避免术后肺部感染的发生。因此，辨别众多食管癌患者中术后发生肺部感染的高危人群是防治食管癌术后肺部感染的首要任务。我们可以通过对高危人群采取有针对性的围手术期防范措施，如：加强肺部筛查、减少术中肺部牵拉或压迫、加强吸痰等，避免术后肺部感染的发生。高危人群的辨别可基于患者是否有相应的高危因素，而通过描述性统计学分析方法对高危因素进行挑选是可靠的。
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结 论
本文分析结果提示食管癌患者的年龄、长期吸烟史、术前肺功能、术前合并糖尿病、手术方式、手术时间均和食管癌术后并发肺部感染关系密切。其中年龄≥60 岁、吸烟史≥20 年、术前合并糖尿病、传统开胸手术是食管癌术后并发肺部感染的独立危险因素。符合上诉 4 个特征的食管癌患者为食管癌术后并发肺部感染的高危人群，应在术前戒烟、加强肺功能检查和健康教育，术中尽量缩短时间、减少对肺脏的牵拉和压迫，术后注意镇痛和吸痰，这是防治食管癌术后并发肺部感染的关键之处。
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参考文献（略）
