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前言
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种累及周围关节为主的多系统性、炎症性的，以致残性、多关节滑膜炎为特征的自身免疫病，其发病可能与环境和/或因素有关，其发病机制极为复杂，是由多种细胞因子、趋化因子和粘附因子等共同参与的免疫过程。它侵犯全身的血管和结缔组织，因肺脏具有丰富的血管和结缔组织，故肺部受累是 RA 患者常见的关节外表现之一。且因肺部受累临床表现及影像学特征不具特异性，易与常见的原发性肺部疾病混淆，故在临床诊疗过程中易被忽略或误诊。相关流行病学调查显示 RA 在我国大陆地区的患病率为0.2%-0.4%[1]，而其在发达国家其的发病率为 0-1%[2]。RA 合并肺部损害的发病率约10%-20%[3][4][5]，但近期 Zulma 等人提出约有 67%的 RA 患者存在肺部损害[6]，并且一大部分患者可无明显呼吸道症状，仅在体检时发现。曾有相关研究提出，伴发肺部损害的 RA 患者的死亡率是不伴肺部损害患者的 2 倍[7]。我国 RA 患病人数较多，因缺乏足够的认识故临床上往往在疾病早期忽略肺部病变，常至疾病中晚期因患者出现相应呼吸道症状时方以对症治疗为主，治疗效果及预后往往较差。既往曾有不少学者进行单中心小区域的流行病学调查并依据患者的临床资料分析得知，年龄、性别、病程、吸烟史及传统 DMARDs（Disease-modifyingAnti-rheumatic Drugs，改善病情抗风湿药）治疗史等均是 RA 患者伴发肺部损害的危险因素[8][9][10][11]，但因调查地点及所收集的病例时间、数量不一致，故结论亦不全然一致，且目前国内尚无针对福建省的 RA 患者肺部损害发病情况的统计，为进一步分析类风湿性关节炎所致肺部损害的相关因素（包括危险因素及保护因素）及其肺部损害的主要类型，为本省的 RA 合并肺部损害的发病情况调查提供借鉴，以提高临床上对该病的认识，本研究单中心回顾性分析了就诊福建省立医院的 223 例 RA 患者的临床资料，采用单因素及多因素 Logistic 回归分析其发生肺部损害相关因素，并通过分析 RA 所致的不同类型的肺部损害之间的比较从而提高 RA 合并肺部损害的早期诊断及早期治疗。
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资料与方法
1 研究对象
1.1 研究对象来源
2012 年 5 月 24 日至 2016 年 11 月 10 日福建省立医院各病区收治的类风湿性关节炎（RA）住院病例。
1.2 纳入标准：
所有病例均符合 RA 分类标准（符合以下两项之一即可）：(1)1987 年 ACR（American College of Rheumatology，美国风湿病学会）修订的RA 分类标准：①晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续 1h；②≥3 个以上关节区的关节炎：医生观察到 14 个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少 3 个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）；③手关节炎：腕、掌指或近端指间关节区中，至少一个关节区肿胀；④对称性关节炎：左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）；⑤类风湿结节：医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节；⑥类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清中 RF 含量升高(该方法在健康人群中的阳性率 <5%)；⑦影像学改变：在手和腕的后前位相上有典型的 RA 影像改变（必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙）；以上 7 条满足 4 条或 4 条以上并排除其他关节炎可诊断 RA，条件 1-4 必须持续至少 6 周[12]。
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2 研究方法
2.1 资料收集
采用回顾性调查方法，按以上纳入标准与排除标准选择研究对象，查阅并收集病案资料，填写统一的调查表，并及时审核资料的完整性及准确性。入选病例根据其病史收集以下资料：一般情况（包括年龄、性别、类风湿性关节炎病程、吸烟史）、关节表现(包括关节肿痛数目、关节畸形史、晨僵史)、胸部影像学表现（包括胸部 CT 和/或胸部 X 线检查）、心脏彩色多普勒彩超（肺动脉压力）、实验室检查指标（包括纤维蛋白原、D-二聚体、CRP、ESR、RF、抗 CCP 抗体）及抗风湿药物治疗史（包括传统 DMARDs、糖皮质激素、生物制剂）等临床及影像学资料。
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2.2 检查仪器及检测方法
(1)胸部CT检查仪器：GE Light Speed 128排CT机，Siemens SOMATOM sensation64 排 CT 机，Siemens SOMATOM Definition 双源 CT 机，Siemens SOMATOM Force开源 CT 机。
(2)胸部 X 线检查仪器：Siemens Aristos VX Plus DR 机
(3)实验室指标检测方法：①纤维蛋白原：光学法或酶固法②D-二聚体：免疫透射比浊法③CRP：免疫散射比浊法④ESR：魏氏法⑤RF：免疫散射比浊法⑥抗 CCP 抗体：间接酶联免疫法.
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结果...........12
1.一般情况的比较..........12
2.关节表现的比较..........12
3.实验室指标的比较......13
4.抗风湿药物治疗史的比较............13
5.单因素 Logistic 回归分析.....13
6.多因素 Logistic 回归分析.....14
7.RA 患者所致肺部损害类型的分析.........14
讨论..............16
1. RA 患者发生肺部损害的相关因素分析..........16
2. RA 患者发生肺部损害的主要类型分析..........18
结论.............22
讨论
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种以致残性的多关节滑膜炎为特征的自身免疫病，主要累及全身结缔组织，RA 临床表现除了典型的关节症状外，其关节外临床表现复杂多样，其中肺部损害为常见的关节外损害之一，RA 患者常常伴有不同类型、不同程度的肺部损害，因其发病率较高且预后较差，故充分了解 RA 导致肺部损害的危险因素及其肺部主要损害类型具有十分重要的临床意义，有利于提高 RA 所导致肺部损害的认识可做到疾病早期诊断及早期治疗，以期改善其治疗效果及预后。
1 RA 患者发生肺部损害的相关因素分析
国内外多数流行病调查提出年龄、性别、病程、吸烟史及传统 DMARDs 治疗史等均是 RA 患者发生肺部损害的危险因素[12][13][14][15]，而本研究通过收集 223 例本院RA 住院患者的临床资料并经过单因素及多因素分析得知年龄、吸烟史及糖皮质激素治疗史可明显增加 RA 患者的肺部损害发生率，其中年龄、吸烟史是其独立危险因素（OR 值＞1），晨僵史是其保护性因素（0＜OR 值＜1）。年龄是 RA 患者发生肺部损害的一个重要危险因素，随着年龄的增大，RA 伴发肺部损害的概率也随之升高。RA 可发生于任何年龄，但以 30-50 岁为发病的高峰期，据统计，RA 伴发肺部损害多始发于 50-60 岁人群中[2]。本研究显示两组患者的年龄差异具有统计学意义，且年龄是 RA 患者发生肺部损害的独立危险因素，这与既往研究相符，但本研究发现 RA 病程长短与发生肺部损害无明显相关性，提示 RA 肺部损害可能与患者的特质相关。目前尚无明确研究表明年龄所致 RA 患者增加肺部损害发生率的具体机制，但随着年龄的增加，人体自身机体免疫力降低，自我修复能力减退，可能是在病程长短相当的情况下高龄 RA 肺部损害发生率较低龄患者高原因。
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结论
年龄、吸烟史是类风湿性关节炎患者出现肺部损害的独立危险因素，晨僵是其保护性因素，类风湿性关节炎所致肺部损害以弥漫性间质性病变及肺部结节为主，1/5 以上患者可同时存在多种肺部损害类型。
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参考文献（略）
