中医论文哪里有？本课题研究的目的是通过研究 PETD 与 PEID 治疗 LDH 的疗效差异，为临床决策和预测提供依据。
第一章 文献综述
1.1 传统开放手术
传统中医药古书籍里并无“腰椎间盘突出症”的概念，而是根据其临床症状，将其纳入“腰痛”、“痹病”“腰腿病”的范畴[10,11]。周红等[11]将腰椎间盘突出症证候表现划分为血瘀证、寒湿证、湿热证、肝肾亏虚证等四个症候类型，不同证型之间相互夹杂，致使腰部气血运行不畅，发为本病。《黄帝内经》曾有关于痹症的记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”
传统开放椎间盘切除术最初于 1929 年被提出，经过数十年的发展及改良，已被认为是腰椎间盘突出症的标准手术治疗方法[15]。根据手术入路不同，大致可分为前路、后路以及在此基础上延伸而来的侧路、斜外侧入路等，但后路椎间盘摘除术仍属目前应用最广泛的手术入路。后路椎间盘摘除术主要包括全椎板、半椎板减压术以及椎板开窗减压术等[16,17]。这几种术式都是可以充分地暴露出病变的部位，在一定程度上扩大椎管容积，对受压的神经根部位进行减压，取得较好的疗效。但是由于传统开放手术创伤相对较大，需要将腰椎棘突旁肌肉进行剥离，摘除突出髓核的同时，需对小关节、部分腰椎椎板、黄韧带进行了一定程度的破坏，手术时间相对较长，术中出血量较多，住院周期长，并容易引起后期腰椎不稳等并发症[18]。
1.2 微创手术
随着微创手术和器械的快速发展，微创术式治疗腰椎间盘突出症在脊柱外科的各个领域得到了广泛应用，因其安全有效性高、创伤小，快速康复等优点，微创理念不断深入人心。逐渐以“腰椎间盘切除神经根减压”为核心理念，衍生出了化学溶解、激光消融、臭氧消融、射频消融及腰椎内窥镜下椎间盘摘除术等多种微创术式。
1.2.1 经皮穿刺化学溶解术
早在 20 世纪，文献报道，通过经皮穿刺技术向椎间盘内或致压物周围注入胶原蛋白溶解酶，可以达到缩小突出的髓核组织，从而达到减轻神经根压迫的目的[19,20]。1964 年，Smith L 等[19]首次提出将木瓜凝乳蛋白酶注入椎间盘内治疗腰椎间盘突出症，并取得满意的治疗效果。而 Lewis 等[21]的研究中肯定了经皮穿刺胶原蛋白水解酶注入治疗 LDH，并认为其安全性较高，术后恢复快。但这种术式对于纤维环钙化、椎管狭窄的患者，曾出现硬膜损伤、药物注入蛛网膜下腔等风险。此外，对胶原蛋白溶解酶过敏的患者也不适用于这种术式[22]。
1.2.2 经皮激光椎间盘减压术
1986 年，国外学者提出了经皮激光椎间盘减压术治疗 LDH[23]。其原理是通过激光烧灼髓核组织，促使髓核组织气化蒸发，从而减少腰椎间盘突出的体积，解除突出髓核对神经根及马尾神经的压迫。该学者首先通过动物实验展示了手术结果，并在1987 年成功在腰椎间盘突出症患者上采用这门技术，取得了理想的疗效[24]。有学者[3]通过观察经皮激光椎间盘减压手术治疗的患者发现手术后椎间盘内压力明显减小。随着手术技巧的深入探讨及研究，认为 PLDD 的治疗量应当根据患者实际情况决定，包括身高、体重、BMI 指数以及椎间盘突出的类型等，而波长在 1064nm 时最合适。但此种术式容易出现穿刺不当引起血肿、周围组织的损伤以及感染等并发症。孙运强[25]等通过对 124 例行双侧入路 PLDD 联合臭氧消融术治疗 LDH 的患者的长期随访发现，其 5 年有效率达 85%以上，且无神经、血管损伤等并发症的发生。
第二章 临床研究
2.1 腰椎间盘突出症患者中医症候分析
2.1.1 研究目的
本研究旨在观察 LDH 患者的症候分布特点，为临床中医辩证论治提供一定参考。
2.1.2 病例资料
共纳入 2016 年 11 月至 2018 年 8 月期间广州中医药大学第一附属医院脊柱科因单一节段腰椎间盘突出症行经皮内镜手术患者共 324 例，按照《中医病症诊断疗效标准》可分为：血瘀证、湿热证、寒湿症和肾虚证。
2.1.3 结果分析
2.1.3.1 LDH 的证型分布特点
本研究共纳入 324 例患者，经中医辩证分析，血瘀证患者最多，共 167 例（52%），依次是寒湿证 56 例（17%），湿热证 51 例（16%），肾虚证 50 例（15%）（见图一），可见腰椎间盘突出症患者主要以血瘀证为主。
2.2 两种不同入路经皮内镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析
2.2.1 病例来源
2016 年 11 月至 2018 年 8 月期间广州中医药大学第一附属医院脊柱科因 LDH 行腰椎内镜手术患者共 320 例，经纳入标准及排除标准筛选后最终纳入研究病例数 106例。所有研究患者均接受经皮内镜手术治疗并获得 1 年以上随访。
2.2.2 纳入与排除标准
2.2.2.1 纳入标准
（1）患者年龄范围在 18-55 岁之间，初次诊断腰椎间盘突出症，无脊柱相关手术病史。 （2）以腰痛，下肢放射痛或麻木等不适为主诉，直腿抬高试验＜70°，经 X 片、CT、MR 检查诊断为 L4/5 或 L5/S1 椎间盘突出症。术后病理符合腰椎间盘突出改变。 （3）在专科医师指导下，经规律药物保守治疗至少 3 个月以上无效。 （4）患者同意行经皮内镜手术治疗。定期门诊、电话、微信等形式随访 1 年以上，随访资料齐全者。
2.2.2.2 排除标准
（1）影像学检查提示合并腰椎管狭窄，椎间盘周围骨化增生。 （2）合并多节段腰椎间盘突出 （3）合并腰椎滑脱，腰椎节断不稳 （4）合并腰椎感染、肿瘤、结核、骨折等病理改变 （5）理学检查提示凝血功能严重障碍 （6）随访资料不完整者
结语
腰椎间盘突出症早期可以通过非手术治疗来缓解腰腿痛的症状，但对于严重的椎间盘突出或已出现马尾综合征的患者，则需要进行手术治疗。随着医学中的微创技术理念和经皮内镜器械应用和快速发展，经皮内镜手术具有微创、快速康复和并发症少等特点，逐渐成为治疗 LDH 比较成熟的微创技术，其临床疗效满意。本课题研究的目的是通过研究 PETD 与 PEID 治疗 LDH 的疗效差异，为临床决策和预测提供依据。
本研究初步结果如下：
1. 腰椎间盘突出症中医证型中血瘀证最多，依次是寒湿证、湿热证、肾虚证。男性发病率比女性高。L4/5、L5/S1 节段的发生率最高。
2. PETD 组和 PEID 组末次随访的 VAS 评分及 JOA 评分较术前均有显著统计学差异，MacNab 评分优秀率高，PETD 及 PEID 临床疗效可靠，但两组间无统计学差异。椎板间隙入路较椎间孔入路在椎间隙高度、减少腰椎不稳方面具有一定的优势。
本课题的局限之处在于本研究为回顾性研究，不能做到随机性，样本量相对较少，样本随访时间跨度较大，结果容易产生选择偏倚，而且部分患者存在失访的情况。缺乏对腰椎间盘突出的亚型的手术疗效进行分析。
参考文献（略）
