医学论文哪里有？本文纳入了5项研究进行术中驱动压的比较，meta分析可得出结论相较于经验性设定的PEEP，个体化PEEP通气可以降低肥胖患者腹腔镜术中的驱动压。
第2章 综述 肥胖患者围术期个体化肺保护性通气的研究进展
2.1 肥胖患者呼吸功能的特殊性
肥胖会对呼吸功能产生重要影响，这个观点已经被反复研究了半个世纪，目前也有了比较清晰的结论[5]。关于肥胖对肺容量的影响，最一致的是肥胖会引起补呼气量（expiratory reserve volume, ERV）的降低，ERV随着BMI的增加呈指数衰减[6]，由于ERV为功能残气量（functional residual capacity, FRC）与余气量之和，而BMI对余气量有显著但非常温和的影响，因此引起FRC的降低。
FRC定义为呼气结束时，在静息条件下(零呼气末正压)肺中剩余的气体体积，当存在PEEP时应称为呼气末肺容量（EELV），在麻醉诱导过程中FRC会进一步减少[7]，但这种减少的程度可变性较大，难以用身体质量指数（body mass index, BMI）估测[8]。机械通气的目的之一应是使FRC值尽可能与术前值相近;事实上，当FRC低于闭合容积时，会引起肺不张、通气血流比例失调，易导致氧合降低，同时肺泡的反复闭合与扩张会引起剪切伤，增加通气相关性肺损伤（VILI）的风险[9]。但将FRC提高到生理值以上可以使肺容量增加到接近肺活量的水平，可能增加肺所承受的压力[10]。
一项经典研究指出，仰卧位自主呼吸时，重力依赖区的膈肌收缩会增强，从而避免肺不张，但机械通气时这种变化消失，受腹内压的影响，依赖区膈肌向头侧的位移更大，易形成压缩性肺不张[11]。肥胖患者本身胸壁压力和腹内压增大，这种变化会更明显，同时手术中还会受到体位、气腹等的影响，易引起肺顺应性降低、气道压升高及低氧血症等，这些因素均可能导致肥胖患者术后PPCs甚至VILI的发生率高于正常患者[12]。
第3章 实验方法
3.1 纳入排除标准
3.1.1 纳入标准
（1）研究类型：随机对照研究（randomized controlled trial，RCT） （2）研究对象：进行腹腔镜手术的肥胖患者（BMI≥28 kg/m2） （3）实验组：应用个体化滴定的PEEP （4） 对照组：未进行个体化滴定，经验性设定PEEP数值（PEEP＞0 cmH2O） （5）至少包括以下结局指标之一：
a.主要结局： 氧合指数（PaO2/FiO2） 术后肺部并发症（PPCs）的发生率 b.次要结局： 驱动压（ΔP） 肺动态顺应性（Cdyn） 肺静态顺应性（Cst） 平台压（Pplat） 平均动脉压（mean arterial pressure, MAP） 血管活性药物使用（Vasoactive drug）
第5章 讨论
5.1个体化PEEP对氧合指数的影响
本研究纳入了8篇研究比较了术中氧合指数（oxygenation index，OI），结果显示当经验性设定PEEP组使用的PEEP为4-5 cmH2O时个体化滴定PEEP可以明显提高肥胖患者腹腔镜术中的OI，但当经验性设定PEEP组使用的PEEP提高为8-10 cmH2O后两组间的OI并没有统计学差异。考虑可能的原因为相较于PEEP为4-5 cmH2O时，8-10 cmH2O的PEEP数值更接近于大部分肥胖的患者个体化PEEP的数值，同时说明若单纯考虑氧合问题，8-10cmH2O的PEEP可满足大部分肥胖患者的需求，但特殊情况除外。David等报道了一例BMI50.4 kg/m2的患者，经跨肺压指导滴定后个体化PEEP高达22 cmH2O，远高于一开始经验性使用的12 cmH2O，调整PEEP后的18小时内氧合明显好转[75]。全麻后发生的肺功能障碍通常较短暂，大多数全麻期间的肺不张在术后24小时内可恢复，但病态肥胖患者的肺不张持续至少24小时以上。有5项研究提及了拔管后OI[38, 57, 71-73]，只有2项研究报告了具体数据[38, 71]，由于数量较少且拔管后进行血气分析的时间不同，未进行数据合并分析，仅进行描述性评价。li等的研究发现拔管后30min个体化PEEP组与对照组OI无差异[72]，同样Nestler 等通过折线图对比展示了拔管后2-6小时两组间的OI差异消失[73]，Hecke等的研究也表明个体化PEEP与10 cmH2O的PEEP相当，并没有降低术后低氧血症[57]，5项研究均支持个体化PEEP并不能改善肥胖患者术后的OI。术中个体化PEEP滴定可以明显提高术中OI，但这种呼吸力学的优势在拔管后消退，为了改善术后早期肺不张，术后需应用其他手段，例如使用CPAP、充足的镇痛后尽早活动等。
5.2 个体化PEEP对术后肺部并发症的影响
有研究表示，术后第一周发生的近25%的术后死亡与PPCs有关[76]。肥胖患者术后发生肺不张和呼吸功能损害的风险增加，特别是在全身麻醉手术后[77]。此外，腹腔镜手术中的气腹和Trendelenburg体位也会增加腹内压力，导致基底不张和呼吸功能受损。所有这些因素导致肥胖患者PPCs的风险是正常体重人群的两倍，近五分之一的患者出现轻至重度PPCs[78]。
本文最终纳入了4项研究报告的PPCs的数据进行合并分析，无明显统计学异质性，但由于不同研究关于术后肺部并发症的随访时间不同，考虑到存在临床异质性，采用随机效应模型，并进行了敏感性分析，结果显示相较于经验性设定PEEP，个体化PEEP通气并没有降低肥胖患者腹腔镜术后肺部并发症的发生率，结果具有稳定性。这个结果与陈鸣等meta分析的结果不同[79]，考虑可能的原因一方面为最终纳入的研究较少，另一方面为陈鸣等的研究未进行肥胖患者的分组，可能是肥胖患者本身呼吸功能的特殊性以及PPCs的发生率不同导致了结果的不同。由于PPCs本身发病率较低，且有2项研究在随访时间内所有患者均未发生阳性结果，未纳入合并分析，还有必要进行一些大规模的RCT来证实。
第6章 结论
与经验性设定PEEP相比，腹腔镜术中应用个体化PEEP通气可以改善肥胖患者术中呼吸功能，同时不增加血流动力学紊乱的风险，但并不能降低术后肺部并发症的发生率。
参考文献（略）
