医学论文哪里有？本研究通过对339名GST患者临床和人口学数据的研究，发现了最大肿瘤直径、Desmin、是否靶向治疗、手术时长是影响预后的独立危险因素。腹部包块、T、高危危险度、SMA、Ki67、核分裂像、CA125、手术失血量、术后住院时长与预后具有潜在联系。
第1章 绪论
胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumors, GIST）是一类较罕见的起源于消化道间叶组织的肿瘤，约占胃肠道肿瘤的 1～3%[1]，它们产生于梭形间充质细胞或这些细胞的干细胞前体[2]，是最常见的胃肠道间充质肿瘤。大多数(约50%-70%) GIST的发病部位在胃(70%在胃体，15%在胃窦，15%在贲门)，其次是小肠(30%在空肠或回肠，5%在十二指肠)，极少数发生在其他部位，如肠系膜、网膜、胰腺等[3]。在过去的几十年中，GIST的发病率持续增加，发病人群通常为中老年人，中位年龄在60-65岁，男性略占优势[4]。根据发病部位不同，GIST可分为胃间质瘤（Gastric stromal tumor, GST）和肠间质瘤（Intestinal stromal tumors, IST）。
GIST的发生主要由KIT基因和PDGFRA基因的突变所推动的。但约15%的GIST患者KIT或PDGFRA基因突变阴性，被称为野生型 (wild-type，WT)GIST）此类患者常合并其他基因突变，例如SDH家族基因突变[5; 6]。病理组织学是GIST诊断的“金标准”，免疫组化标志物中CD117和DOG-1特异度最高，两者联合可明显提高GIST检测率。其他免疫组化标志物虽特异性较低，但也可以辅助诊断，如CD34、SMA、S-100等。GIST治疗主要包括手术，药物和放化疗治疗。《中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识)(2017 版)》[7]中将小于 2cm 的 GIST 称为胃小间质瘤，直径较小的GIST完全可以通过内镜方法安全切除，内镜下治疗对保持胃的功能和解剖的完整性，更快恢复胃肠功能，缩短住院时间等方面均有优势。但中高危间质瘤可能需要辅助治疗和/或额外的手术以减少转移和复发的机会[8]。
第3章 对象与方法
3.1 研究对象
检索2018年 1月至2022年7月在吉林大学第一医院收治的经手术治疗切除后病理及免疫组化确诊的GST患者，经入选及排除标准，符合本次研究的共339例GST患者。
3.1.1 入选标准
（1）经病理检查明确诊断为GST的患者。 （2）患者均接受内镜或腹腔镜或开腹手术治疗，术前未行靶向药物治疗、放化疗。 （3）依从性高，配合研究及随访者。
3.1.2 排除标准
（1）缺乏免疫组化资料或不完整，病理诊断不明确者。 （2）合并转移或其他胃肠道恶性肿瘤患者。 （3）虽行超声内镜或胃部增强 CT 等检查考虑可能为GST，但未进一步治疗的患者。 （4）临床资料不完整的患者。 （5）特殊人群，如孕妇、未成年、哺乳期、精神疾病、病危患者等。
第5章 讨论
5.1 GST的基本信息及临床特点
本研究纳入339患者，发病年龄中位数为58岁，男性160例，女性179性，男女发病率无明显差异，与既往研究一致 [50]。根据改良版NIH标准，将纳入研究的GST患者分为四组：极低危组114例，低危组100例，中危组 67例，高危组 58例。对 四组患者的基线资料进行比较后，我们发现四组患者在临床表现（呕血、黑便，腹部包块），肿瘤标志物（CA125，CA199，CA724），内镜下形态，是否远处转移，Ki-67，是否靶向治疗，手术时长，住院费用，生存情况存在显著差异。
同既往研究一致，本研究纳入的GST患者的临床症状无明显特异性，但危险度越高的GST患者更容易出现腹部包块，以及呕血、黑便的症状，考虑可能与肿瘤的位置及大小有关[31]，危险度越高的肿瘤直径越大；此外Cajal间质细胞的数量、分布及活性的改变可能也是出现以上症状的原因[42]。高危组患者的手术时长及住院费用明显高于其他组患者，说明危险度越高的GST患者手术更复杂，消耗时间越长；加之手术本身创伤较大，以及术中及术后并发症出现的可能性较大，进而延长住院时间。本研究中，高危组Ki67>5%的GST患者明显多于其他组患者，这与既往研究一致。Ki67蛋白是DNA结合核蛋白，作为细胞增殖和分裂活性的标志物，存在细胞周期的各个阶段，在有丝分裂期间逐渐达到高峰。因此Ki67能准确反映肿瘤细胞的增殖活性，被认为与各种肿瘤的发生、转移及预后有关。
5.2 既往证据与机制讨论
Ki67核蛋白是与细胞生长和肿瘤异质性相关的关键标志物，被证实与多种恶性肿瘤（肺癌、膀胱癌、乳腺癌、宫颈癌、尿路上皮癌、上尿路癌、淋巴瘤和宫颈癌相关恶性肿瘤等）的预后有关，在恶性肿瘤的预测和潜在治疗靶点领域中受到越来越多的关注[43]。Ki67 可在除 G0 细胞外的大多数增殖细胞中高度表达，因此也被认为是 GIST 恶性肿瘤的普遍危险因素[44]。国内一项[45]研究发现，GIST患者肿瘤大小是预测Ki67表达的重要指标，即肿瘤直径越大，Ki67≥10%的概率越高。张等人[46]也发现Ki67高表达组的患者肿瘤直径明显大于Ki67低表达组，这表明Ki67 表达与肿瘤直径密切相关。通过相关性分析，本研究发现Ki67与肿瘤最大直径呈正相关，这与既往研究一致。肿瘤大小可直接指示肿瘤细胞的生长，在胃肠道间质瘤的危险分类中，肿瘤体积越大，侵袭性行为越强，预后不良。而Ki-67标记指数作为胃间质瘤恶性肿瘤的指标，在未来GST的预测和治疗中可能起到重要作用。
Desmin是肌肉细胞中中间丝 （IF） 细胞骨架的主要蛋白质成分，其通过 Z 盘将收缩装置连接到质膜、线粒体和其他膜细胞器的细胞核等部位，促进细胞外和核基质之间的机械化学信号传导和转运过程，以及不同细胞器之间的串扰。Desmin蛋白的突变通常与慢性骨骼肌和心脏病相关[47]。本研究发现Desmin是影响GST预后的独立危险因素，Desmin表达过高可能是威胁GIST患者存活率的重要因素。有关Desmin与GST预后的相关文献目前较少， Arentz等人[48]发现Desmin在晚期结直肠癌患者中显著表达，除上述作用外，Desmin被认为是周细胞的标志物，参与整个血管的生成阶段。血管生成是肿瘤发生发展的重要特征。 此外Desmin主要存在于骨骼肌和平滑肌以及内皮细胞中。由于其肌肉特异性定位，结蛋白被认为是软组织肿瘤中肌源性分化的特异性标志物，存在于大多数横纹肌瘤、平滑肌瘤、横纹肌肉瘤和平滑肌肉瘤 （LMS） 中，而GIST起源于位于胃肠道肠肌丛中的Cajal间质细胞，因此这可能也是该标志物在预后较差的GST患者中高表达的原因之一[49]。后续的研究仍需进一步探究Desmin在GIST疾病发展中的作用。
第6章 结论
本研究通过对339名GST患者临床和人口学数据的研究，发现了最大肿瘤直径、Desmin、是否靶向治疗、手术时长是影响预后的独立危险因素。腹部包块、T、高危危险度、SMA、Ki67、核分裂像、CA125、手术失血量、术后住院时长与预后具有潜在联系。我们还发现了呕血黑便、腹部包块、Ki-67>5%、CA125是独立预测高危危险度的指标。由于呕血黑便症状、腹部包块体征和血液肿瘤标志物CA125数据无创可得，这项结论有助于指导临床和公共卫生领域更早地筛查高危人群。
参考文献（略）
