医学论文哪里有？笔者认为在实际工作过程中有时出现声像图表现为极低回声病灶，CDFI检测不到血流信号而无法鉴别病灶囊实性者，在之后的研究可以增加病例数以及增加超声造影方法更好地对乳腺复杂囊性病变进行分型及准确BI-RADS分类，规范乳腺超声检查及指导临床。
1对象与方法
1.3诊断标准与图像分析
1.3.1超声检查
超声检查由一名乳腺诊断经验丰富的检查医师和一名审核医师共同完成，分析病灶的大小、形态、边界、纵横比、后方回声、血流信号、有无钙化及腋下淋巴结情况。腋下淋巴结异常的标准[22]为：皮质增厚＞3mm、长/短径≤1.5及淋巴门结构消失；血流信号按照ALder方法[23]分为0-3级，0级：病灶内没有血流；1级：病灶内有1-2点状或细棒状血流；2级：病灶内有3-4点状血流或一条清晰血管；3级，病灶内有丰富的血流信号。
根据病灶内囊性和实性成分所占比例，并参考Hsu等人[12]的分型对乳腺囊性病灶进行超声分型（表1），对于乳腺囊性病变中的单纯囊肿、簇状微囊肿、复杂囊肿、具有薄分隔的囊肿，恶性率较低，不需要进行进一步的处理，故本文对这些病灶不做分析；本研究选取恶性率较高的复杂囊性病变为研究对象，将其分为四型，I型：囊性肿块具有厚壁和（或）厚分隔（＞0.5mm）（图1a）；II型：囊肿伴有一个或多个乳头状实性结节（图1b）；III型：囊性成分＞50%的囊实性混合病灶（图1c）；IV型：实性成分＞50%的囊实性混合病灶（图1d）。
2结果
2.1乳腺复杂囊性病变超声分型与病理结果的关系
162个乳腺复杂囊性病变超声分型与病理结果的对照关系见表2，超声分型为I型32个（19.8%），II型18个（11.1%），III型33个（20.4%），IV型79个（48.8%），I、II、III、IV型病灶的恶性率分别为12.5%（4/32）、16.6%（3/18）、21.2%（7/33）、37.9%（30/79），各类型间恶性率差异具有统计学意义（=9.739，P=0.021）（表3）。
3讨论
3.1超声在诊断复杂囊性病变中的价值
超声检查具有软组织分辨率高的特点，对检测复杂囊性肿块具有较高的灵敏度和特异度，且能够准确鉴别和定位病灶内囊性和实性成分[20]，本研究根据病灶内囊实性成分所占比例对乳腺复杂囊性病变进行详细分型（I-IV型），分别计算各型病灶的恶性率，I、II、III、IV型病灶恶性率分别为12.5%、16.6%、21.2%、37.9%，各类型间恶性率的差异具有统计学意义（P＜0.05），说明随着病灶内实性成分占比的增加，分型的升高，恶性率也逐渐上升。按照ACR BI-RADS分类标准，I、II、III、IV型均应认为是中度可疑恶性的（恶性可能性为11%-50%），可归类为BI-RADS 4b类。
尽管这种分类方式与BI-RADS 4b类恶性可能性相符，但对于复杂囊性病灶的性质判断，除了内部回声特征外，应该更加仔细的结合病灶其他声像图特征进行分析[28]。以往研究表明[13、24、29]，肿块直径＞18mm、不规则形态、边界不清、有钙化、纵横比＞1、有血流及腋窝淋巴结异常与恶性病变有关。而在本资料中，乳腺复杂囊性病变声像图特征的单因素分析结果显示病灶的后方回声与良恶性无关（P＞0.05），病灶的后方回声多增强或无变化，究其原因是由于复杂囊性病变中的囊性成分导致后方声衰减减少，而与良恶性的实质病变无关。多因素Logistic回归分析中，肿块的形态不规则、边界不清、有钙化及腋下出现异常淋巴结为恶性肿瘤的可疑征象，其对判断恶性作用大小顺序为钙化＞形态不规则＞边界不清＞腋下异常淋巴结。肿块的大小、纵横比、血流信号未进入回归方程，提示其预测恶性风险的能力不高。有研究表明，乳腺复杂囊性病变内出现血流信号有助于辨别导管内肿瘤[30]。但本组资料中，118个良性病变炎性病变较多见，炎性病变往往有较丰富的血流信号，因此血流信号的增多，并不能区分炎性病灶与恶性病灶。
3.2乳腺X线摄影在诊断复杂囊性病变中的价值
乳腺X线摄影检查是目前公认的检出早期乳腺癌的有效方法[31]。乳腺X线摄影的优势在于对钙化的显示较敏感，尤其是微小钙化，有研究表明[32]，70%的导管原位癌被检出是由于乳腺X线摄影发现了微小钙化灶；乳腺X线摄影的局限性在于对于致密型腺体背景下的小病灶，因摄影条件的限制易出现漏诊，导致乳腺X线摄影检查的特异度降低，假阴性增多[33]。并且乳腺X线摄影检查具有相对的禁忌症，如＜35岁的女性或正处于月经期、怀孕期及哺乳期的女性建议尽量不要做乳腺X线摄影检查。在本组151例患者中，有132例患者同期行乳腺X线摄影检查，19例患者未做乳腺X线摄影检查，其中有14例是由于患者年龄＜35岁，不建议行乳腺X线摄影检查。
乳腺复杂囊性病变在乳腺X线摄影检查中的表现无特征性，多表现为高腺体密度肿块影，发现钙化或周围腺体结构扭曲时提示恶性。132例患者（141个病灶）同期行超声与乳腺X线摄影检查，超声检出141个病灶，乳腺X线摄影检出118个病灶，故乳腺X线摄影检出率为83.7%（118/141），51.8%（73/141）的复杂囊性病变表现为肿块，14.2%（20/141）的病灶表现为肿块伴有钙化，14.2%（20/141）的病灶表现为腺体结构扭曲，3.5%（5/141）的病灶表现为导管扩张，16.3%（23/141）的病灶在乳腺X线摄影中漏检，包括20个良性（10个乳腺腺病，5个IDP，1个大汗腺瘤，1个炎性病变，1个脓肿，1个纤维腺瘤及1个乳管扩张症）和3个恶性（1个DCIS，1个IDC及1个浸润性微乳头状癌），23个漏检病灶漏检原因之一是由于病灶被重叠的致密型乳腺腺体所掩盖，本组资料23个漏检病灶的腺体背景均为致密型；
4结论
1.超声有助于提高乳腺复杂囊性病变的检出率。
2.乳腺复杂囊性病变声像图复杂多样，超声能够准确鉴别病灶的囊实性，根据恶性率可将其归为BI-RADS 4b类。
3.超声较乳腺X线摄影对恶性复杂囊性病变有更高的诊断效能。
参考文献（略）
