医学论文哪里有？笔者经过研究，得出结论：腹腔镜组患者术后住院天数减少，术后镇痛时间缩短，术后卧床时间缩短，术后进流食时间提前。可减少患者以腹部疼痛为主的疼痛，加速患者康复速度。
1引言
目前HCCA的分期分型方法较多，其中与手术关系较为密切的分型方法为Bismuth-Corlette分型。目前大多数学者认为Bismuth Ⅲ、Ⅳ型HCCA需行肝尾状叶联合左或右半肝切除，必要时可行扩大左或右半肝切除[11, 12]，通过较大的手术范围来提高根治性切除率，从而改善患者的预后。然而大范围肝切除术创伤较大，会使患者损失过多功能性肝实质，术后肝衰竭发生率较高。尤其对于术前肝功能较差、术后剩余肝体积不足的患者来说，过多的预切除肝体积使其丧失了接受根治性手术治疗的希望。董家鸿院士提出的围肝门切除联合选择性肝段切除的方法可保留更多的功能性肝实质，降低术后肝衰竭的发生率和围术期死亡率，但手术难度较大[13, 14]。对于Bismuth Ⅲ、Ⅳ型及已侵犯肝尾状叶胆管的Bismuth Ⅱ型HCCA，切除尾状叶可增加R0切除率并降低局部复发率，然而肝尾状叶位置深在，位于下腔静脉与肝门之间，操作空间狭小，切除难度极大[15, 16]。完成肝切除及肝外胆管切除后，胆管断端与肠道之间的吻合是肝门部胆管癌根治术中的又一个难点。由于肝部分切除术后胆管直径缩小、胆管断端数量多、局部操作空间狭窄等客观因素的存在，胆肠吻合的难度显著提升。此外，HCCA位置比较特殊，与周围血管关系较为密切，且有横向及纵向浸润的生物学特性，由于早期症状不典型，不能引起患者重视，多数患者直至出现梗阻性黄疸时方才至医院就诊。此时肿瘤常与肝动脉或门静脉粘连致密，难以分离，如行根治性手术则需同时联合受侵犯血管的切除重建，这使得手术难度及风险进一步增加。肝部分切除、淋巴结清扫、胆肠吻合等操作步骤使肝门部胆管癌根治术成为肝胆外科领域难度及风险极高的手术。
3结果
3.1 患者术前一般资料对比
本研究共纳入92例患者。A组共33例患者，其中男性20例，女性13例；B组共59例患者，其中男性31例，女性28例，差异无统计学意义（P=0.455）。A组平均年龄60.8±6.9岁；B组平均年龄63.0±7.1岁，差异无统计学意义（P=0.140）。A组及B组术前白细胞、术前国际标准比值比（international standard ratio，INR）、术前CA19-9基础疾病差异无统计学意义（均P>0.05）（详见表1）。两组患者术前一般基线资料差异均无统计学意义，结果显示两组患者有可比性。
4讨论
4.1 术前胆道引流
HCCA患者多同时存在梗阻性黄疸，长时间的胆道梗阻会严重损害患者的肝功能。术前胆道引流（percutaneous biliary drainage，PBD）可以降低胆道内压力，有助于肝功能的恢复，是提高HCCA患者手术成功率、降低术后并发症发生率的关键之一。PBD的方式主要包括PTCD及内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasal biliary drainage ，ENBD）。目前在PBD方式的选择上仍存在较多争议，有研究者认为PTCD可能造成肿瘤种植转移（1.7%-5.2%），故ENBD优于PTCD[30]。Kurahara等[31]的研究发现，引流相关的炎症（包括胆管炎和胰腺炎）与HCCA患者行根治性切除术后无进展生存期（progression free survival，PFS）（P=0.003）和总生存期（overall survival，OS）（P=0.006）缩短有关，是HCCA患者术后OS缩短的独立危险因素（HR=1.924；P=0.037），且有研究者发现ENBD术后较易出现胆管炎，其发生率（33.3%）明显高于PTCD（13.3%）（P=0.021）[32]。另一方面，PTCD具有成功率高、可实现选择性引流肝叶等优点。本中心以PTCD作为首选的PBD方式，在本研究中A组有15患者于术前行PTCD减黄，有1例患者出现胆道感染，B组有30例患者于术前行PTCD减黄，1例患者术前行ENBD减黄，2例患者出现胆道感染，所有病例未见肿瘤种植转移。
4.2 肝切除范围
HCCA的肝切除范围主要根据其Bismuth分型来决定。目前对Bismuth Ⅲ、Ⅳ型HCCA的手术切除范围有两种思路：（1）大范围肝切除：大范围肝切除即左/右（扩大）半肝，甚至肝三叶切除。这种方法是目前采用学者数量较多的方法。该方法的优点是仅存在一个肝断面，残留胆管断端数量少，胆肠吻合难度较低且可以获得较宽的肿瘤切缘。然而这种方法切除肝体积较大，术后并发症发生率高。对于经引流、保肝等治疗后，肝功能仍差的病人，不能进行大范围肝切除术，相当于失去了根治性切除的机会；（2）小范围肝切除：小范围肝切除即切肝范围≤3个肝段。由于可切除的HCCA其胆管侵犯范围大多未超过二级肝内胆管，故对于部分HCCA患者来说（部分）中肝叶的肝切除即可达到R0切除。Wang等[33]对38例行Ⅰ段、Ⅳb段及部分Ⅴ段肝切除（哑铃状肝切除）的HCCA患者的临床资料进行分析后发现，小范围肝切除术后并发症发生率及死亡率显著低于大范围肝切除术，且两组术后总生存率和复发率无显著差异。然而这种手术方式残余胆管开口数量多，胆肠吻合非常困难，对术者要求较高且并非所有患者均适用于这种手术方式。在本研究中，A组11例Bismuth Ⅰ型患者行腹腔镜肝外胆管切除+淋巴结清扫+胆肠吻合术，7例Bismuth Ⅱ型患者行腹腔镜肝外胆管切除+围肝门切除+淋巴结清扫+胆肠吻合术，4例Bismuth Ⅲa型及1例Bismuth Ⅳ型患者行腹腔镜肝外胆管切除+右半肝（扩大）切除+尾状叶切除+淋巴结清扫+胆肠吻合术，7例Bismuth Ⅲb型及3例Bismuth Ⅳ型患者行腹腔镜肝外胆管切除+左半肝（扩大）切除+尾状叶切除+淋巴结清扫+胆肠吻合术；B组10例Bismuth Ⅰ型患者行肝外胆管切除+淋巴结清扫+胆肠吻合术，17例Bismuth Ⅱ型患者行肝外胆管切除+围肝门切除+淋巴结清扫+胆肠吻合术，11例Bismuth Ⅲa型及3例Bismuth Ⅳ型患者行肝外胆管切除+右半肝（扩大）切除+尾状叶切除+淋巴结清扫+胆肠吻合术，12例Bismuth Ⅲb型及3例Bismuth Ⅳ型患者行肝外胆管切除+左半肝（扩大）切除+尾状叶切除+淋巴结清扫+胆肠吻合术，3例Bismuth Ⅳ型患者行肝外胆管切除+中肝叶切除+尾状叶切除+淋巴结清扫+胆肠吻合术。两组间差异无统计学意义（P=0.281）。
5结论
1、与开腹手术相比，腹腔镜HCCA根治术难度更高、手术时间及胆肠吻合时间延长；
2、腹腔镜组患者术后住院天数减少，术后镇痛时间缩短，术后卧床时间缩短，术后进流食时间提前。可减少患者以腹部疼痛为主的疼痛，加速患者康复速度。
3、对严格筛选的病人施行腹腔镜HCCA根治术是安全可行的；
参考文献（略）
