医学论文哪里有？笔者经过研究，得出结论：腹腔镜中高位直肠癌根治术后发生吻合口漏会严重影响患者的预后，早期对其做出诊断并采取相应预防措施能大大改善患者生存质量。
第1章前言
预防性造口是预防直肠癌术后吻合口漏的最重要方法之一，尤其低位直肠癌以及患者术前存在完全或不完全肠梗阻的患者。而对于中高位直肠癌，如术前评估无吻合口漏风险并且术中吻合满意，且考虑预防性造口二次手术给患者造成一定身体及经济负担，通常不行预防性造口。术后发生吻合口漏的临床表现包括高热、腹膜炎、全身炎症反应甚至感染性休克等[5]，但上述临床表现特异度低，尤其是在A、B级吻合口漏患者中，症状表现尤不明显，或因吻合口漏临床症状出现较晚，错过其最佳干预时机。因此，寻找能够早期反映吻合口漏的相关临床指标是至关重要的。
有研究表明[6]，血液中的炎性生物标志物可以预测早期吻合口漏的发生，最常被使用的是C反应蛋白（CRP）。当机体受到感染时，CRP可以在几小时内可急剧上升，在2-3天时到达高峰，且因其半衰期相对较短，在炎症得以控制的3-7天内可迅速下降至正常值[7]。有研究指出结直肠癌患者的CRP指标含量于术后第1天即开始升高，而后随着炎症被控制其含量也开始下降。发生吻合口漏的患者CRP的含量明显高于术后无并发症的患者。
第3章资料与方法
3.1临床资料
本研究为单中心回顾性研究，选取2020年11月至2021年7月于吉林大学第二医院结直肠肛门外科行腹腔镜中高位直肠癌根治术的患者，依照纳入标准和排除标准最终纳入60例患者，按照是否发生吻合口漏将患者分为吻合口漏组和非吻合口漏组。回顾性收集患者的临床资料，包括：性别、年龄、是否合并高血压、是否合并糖尿病、术前白蛋白水平、术前白细胞水平、手术时间、肿物距肛缘距离、术后肿瘤病理分级、术后出现吻合口漏时间和住院时间，以及患者住院期间术前第1天及术后第1天、第3天、第5天、第7天患者其静脉血IL-6、PCT以及CRP的指标含量。
第4章结果
4.1患者基本信息资料
本研究初期收集吉林大学第二医院结直肠外科2020年11月至2021年7月患者136例，其中因肿物距肛缘＜5cm排除22例，因术前IL-6、PCT以及CRP指标高于正常范围排除14例，因术后病理类型非直肠腺癌排除5例，因术后并发其他部位感染（包括呼吸系统、泌尿系统、腹腔以及皮肤切口等）排除35例，严格按照纳入标准以及排除标准，最终纳入行腹腔镜中高位直肠癌根治术的患者60例，其中男37例，女23例，平均年龄66(40-83)岁，中位年龄68岁。纳入研究的患者均行腹腔镜下直肠根治术（Dixon术式）。术前行直肠核磁检查评估患者肿瘤，均无新辅助治疗指征。患者的一般资料比较如表4.1所示，吻合口漏组与非吻合口漏组的患者在年龄(P=0.393)、性别(P=0.291)、合并高血压(P=0.095)、合并糖尿病(P=0.937)、术前白蛋白(P=0.856)、术前白细胞(P=0.769)、术前1天IL-6(P=0.827)、术前1天PCT(P=0.328)、术前1天CRP(P=0.203)、病理分级(P=0.497)等方面均无统计学差异。手术时间长短对吻合口漏的发生有统计学意义(P=0.01)，可能是因为吻合口漏组的患者手术情况复杂，难度较大；住院时间有统计学意义(P=0.04)，因为当患者术后出现吻合口漏时必然会增加患者病情的不稳定性，延长患者住院时间。纳入研究的60例患者中，有7例患者诊断术后出现吻合口漏。吻合口漏组中有B级吻合口漏6例，C级吻合口漏1例，其中B级吻合口漏通过冲洗引流管、抗感染及营养支持等保守治疗痊愈，C级吻合口漏行回肠临时造口手术后安全出院。吻合口漏发生时间均发生于术后5-7天。5例患者都表现出典型吻合口漏症状，包括持续发热、弥漫性腹膜炎、吻合口周围引流管引流出混浊脓性样物质。2例患者表现出非典型临床症状，包括不规则的发热、有里急后重及肛门下坠感、局限性腹膜炎和吻合口周围引流管引出絮状物等。
第5章讨论
直肠癌是一种恶性程度较高的疾病，其发病率和死亡率较高。根据国际癌症研究机构发布的癌症流行病学数据统计分析得出[1]：2020年全球结直肠癌新发病例193.16万，死亡病例93.52万。随着医疗技术水平的提高，针对直肠癌的治疗方案也在不断增加，现有的治疗方法主要包括新辅助治疗、手术治疗以及靶向药物治疗[59]，但现阶段恶性肿瘤的治疗主要还是以手术切除为主。随着腹腔镜的普及、术前新辅助的开展以及医疗吻合器械的改进，虽然开腹手术的数量在减少，但低位吻合口的数量却在不断增加，因此相关术后并发症的发生风险仍不可避免[60]。有文献报道[3]指出，直肠癌术后常见的严重并发症是吻合口漏，其发生率在2.4%-15.9%之间，一旦出现吻合口漏，患者的病死率最高可高达16%。
吻合口漏的常见危险因素包括吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、营养状况以及肿瘤位置等[61-63]，有研究证实[63]，针对该些危险因素采取有效的预防措施能有效降低吻合口漏的发生风险。因低位直肠癌术后发生吻合口漏的风险与其他位置直肠癌吻合口漏的发生存在明显差异，故本文入组直肠癌患者肿物均位于距肛缘5cm以上，以尽可能地减少数据偏倚。过去临床医生常用发热、腹痛、引流管引出脓性粪渣样物质等临床症状来诊断是否出现吻合口漏，但出现上述症状时基本可以确诊吻合口漏且保守治疗效果不佳。患者有症状且需要临床干预的吻合口漏一般为B或C级，B级吻合口漏往往经保守治疗可痊愈，C级漏经保守治疗无效的情况下，需行二次手术（包括修补漏口、行造口手术）治疗，给患者的预后带来不利影响。一般情况下，手术后1周左右是吻合口漏的发生高发时间[64]，当有上述症状表现时，多数患者吻合口漏的情况已经很严重，并且早期的吻合口漏的发生往往是隐匿的，没有明显的临床症状。
第6章结论
腹腔镜中高位直肠癌根治术后发生吻合口漏会严重影响患者的预后，早期对其做出诊断并采取相应预防措施能大大改善患者生存质量。在排除患者呼吸系统、泌尿系统以及皮肤切口等部位感染的影响后，术后IL-6、PCT以及CRP水平居高不下或逐渐上升且术后第5天IL-6>6.31 pg/ml、术后第3天PCT>0.3264 ng/ml、术后第5天CRP＞61.8mg/L，应高度怀疑吻合口漏的发生，术后第3天联合监测IL-6与PCT，对诊断早期吻合口漏有重要意义。此时应着重注意患者的临床症状和体征，必要时行相关辅助检查，有助于早期发现吻合口漏，对临床治疗有指导作用。
参考文献（略）
