医学论文哪里有？本研究针对 T2WI、DWI、多期增强、T2WI+DWI、T2WI+多期增强多种序列的不同组合在 MRI 在直肠癌术前分期的应用价值进行了探讨，结果显示 T2WI 在 T 分期时一致性高于其他序列，总准确率为 81.2%，高于其它序列组合，通过各序列组合对 T 分期的 ROC 曲线比较，各期 AUC 最大者均为 T2WI，P＜0.001，再次证明T2WI 在 T 分期的重要性； T2WI+ 多期增强在 N 分期中总准确率 78.1% ，kappa=0.681，一致性较好，优于其它序列；
1 材料与方法
1.4 统计学分析
应用 SPSS 21.0 统计软件分析数据。ADC 值以均数±标准差（𝑥̅± 𝑠）表示。数据采用独立样本平均值的 t 检验，影像与手术病理结果对照采用 Kappa 检验一致性，kappa 值 0~0.4 说明一致性很差；kappa 值 0.4~0.60 说明一致性中等；kappa 值0.60~0.8 说明一致性较好；kappa 值＞0.8 为一致性很好[33]。
绘制不同序列组合 T 分期的 ROC 曲线，比较各个组合预测 T 分期的敏感性、特异性、准确性和 AUC 值。P＜0.05 表示为差异具有统计学意义。
纳入研究的直肠癌患者的病理资料符合入组条件的直肠癌患者有 155 例，其中男性 83 例，女性 72 例，平均年龄为 52.6±10.8 岁，其中术后病理确认为 T1-2 期 62例，T3 期 77 例，T4 期 16 例；N0 期 84 例，N1 期 50 例，N2 期 21 例；直肠筋膜受累 58 例，直肠筋膜未受累 97 例。
2 结果
2.1MRI 不同序列直肠癌术前检查的 T 分期结果
本研究采用了 T2WI、DWI、多期增强、T2WI+DWI、T2WI+多期增强 5 种序列组合对直肠癌术前 T 分期进行评估，对比不同序列的评估结果，并与病理对照，评价不同序列组合的一致性。T2WI 序列影像评估结果与手术病理结果对照，126 例与病理一致，29 例与病理结果不一致，其中被高估分期 26 例，被低估分期 3 例，kappa=0.680，总体一致性较好（表 3）。DWI 序列影像评估结果：116 例与病理结果一致，39 例与病理结果不一致，其中被高估分期 18 例，被低估分期 21 例，kappa=0.553，一致性中等（表 4）。多期增强序列评估结果：116 例与病理结果一致，39 例与病理结果不一致，其中 29 例被高估分期，10 例被低估分期，kappa=0.562，一致性中等（表 5）。T2WI+DWI 序列评估结果：124 例与病理结果一致，31 例与病理结果不一致，其中被高估分期 27 例，被低估分期 4 例，kappa=0.658，一致性较好（表 6）。T2WI+多期增强序列评估结果：122 例与病理结果一致，33 例与病理结果不一致，其中被高估分期 27 例，被低估分期 6 例，kappa=0.553，一致性中等（表 7）。
3 讨论
3.1 T2WI 和 T2WI+DWI 序列评估直肠癌术前 T 分期的准确性
本研究采用 MRI 成像高分辨非抑脂 T2 序列扫描技术，从矢状位定位直肠病变中心部位，通过矢状位联合冠状位进行多维度定位肠管病变的位置，然后并平行病变部位肠管行高分辨 T2WI 冠位扫描。第一步获取的矢状位 T2WI 影像可以较清晰地显示肿瘤大体上导致的组织形态学变化，在直肠癌的初步定位中有重要的作用。紧接的较小 FOV 的轴位影像则能限制视野，改变采样方向，增加了分辨率，有助于避免过度估计肿瘤的浸润侵犯情况。而冠状位在观察肿瘤与肌层的关系上显示较好。同时本研究采用垂直于病变肠管的轴位扫描，可以最大限度的减少因肿瘤与肠壁间相对角度造成的误差，正确评估肿瘤的浸润深度以及和周围组织器官的关系。本研究结果显示，与病理结果为标准 T2WI 评估直肠癌 T1-2，T3 和 T4 期准确性分别为 80.9%，81.3%，98.6%，诊断总准确性为 81.2%，T2WI + DWI 评估直肠癌 T1-2，T3 和 T4 期准确性分别为 80.1%，80.1%，98.2%（表 11），诊断总准确性为80%。国内外大量文献报道[38-40]，采用 HR-MR 成像方法区分 T2 期以下及 T3 期以上肿瘤的准确性可以达到 90%以上，甚至可以达到 100% ，例如姚旬等[39]的研究显示，3.0 T HR-MRI 成像对 T3 期诊断的准确性可以分别为 89.8％（44/49）和 93.9％（46/49），高于本实验研究，但其数据样本量只有 49 例明显少于本组研究，缺乏真实世界研究结果的依据。
在单模态分期实验中，T2WI 表现出与术后病理结果最高的总体一致性，多期增强 MRI 和 DWI 一致性则较低。这可能是由于 T2WI 能够较清晰地显示解剖结构，对于肿瘤和周围环境的结构形态具有良好对比度的原因。肿瘤处于的直肠周围脂肪在 T2WI 上显示出高信号，而固有肌层显示出边缘清晰的低信号，对于粘膜与粘膜下层也有信号区分。另外 T2WI 图像的总体伪影也相对较少。
3.2 T2WI + 多期增强序列对直肠癌术前 N 分期的准确性
直肠癌的主要扩散方式是有无区域的淋巴结转移，这是直肠癌术前进行放化疗的指征之一[44]。传统上，淋巴结分期严重依赖于淋巴结大小作为主要标准，且根据此来判断的准确性较低[45]。现在普遍采用其他的形态学标准，如淋巴结边界、形状和信号强度已被证明是对临床诊疗是有帮助的，尽管这些标准可能难以在非常小的淋巴结中进行评估[46]。本研究中 T2WI、DWI、多期增强、T2WI + DWI、T2WI + 多期增强 5 种序列组合进行检查，对比不同序列对术前 N 分期的检查效果。结果显示 T2WI + 多期增强序列对直肠癌术前 N 分期的准确性最高，kappa=0.675，总准确性为 78.06%。5 种方法之间差异不是太明显，T2WI 联合多期增强诊断 N 分期的准确性仍然不是太高。两项 meta 分析使用 T2WI 进行淋巴结分期，报告了次优的敏感性和特异性的范围为 55-78%[47-50]。使用 DWI 进行淋巴结分期很具有吸引力，因为由于淋巴组织的细胞密度高，淋巴结通常在 DWI 上可以较灵敏地被检测出[51-53]。商亚军[54]等通过 MRI 联合癌胚抗原和糖类抗原在 N 分期总准确性达到 83.5％，明显高于本研究。这种多学科联合应用的方式是以后直肠癌发展的方向，相信随着 MRI功能成像的发展，转移性淋巴结会更明确的检测出来。
4 结论
本研究针对 T2WI、DWI、多期增强、T2WI+DWI、T2WI+多期增强多种序列的不同组合在 MRI 在直肠癌术前分期的应用价值进行了探讨，结果显示 T2WI 在 T 分期时一致性高于其他序列，总准确率为 81.2%，高于其它序列组合，通过各序列组合对 T 分期的 ROC 曲线比较，各期 AUC 最大者均为 T2WI，P＜0.001，再次证明T2WI 在 T 分期的重要性； T2WI+ 多期增强在 N 分期中总准确率 78.1% ，kappa=0.681，一致性较好，优于其它序列；T2WI+多期增强对评估系膜筋膜受累情况时总准确率为 80.0%，kappa=0.608，一致性较好，优于其它序列。这证明了 MRI在直肠癌分期的准确性和多序列联合应用的价值优于单 T2WI，为临床综合治疗方案的制定提供帮助。
参考文献（略）
