医学论文哪里有？本研究通过18F-FDG PET/CT 检查联合术前凝血检查预测早期宫颈癌术后复发，对早期宫颈癌患者制定个性化的治疗及随访方案提供帮助。
1 前言
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，也是妇女癌症死亡的主要原因之一[1]。95%的病例是由持续感染致癌 HPV 引起的[2]。目前已有针对最重要致癌 HPV 类型的有效预防性疫苗，但接种该疫苗的人数仍然很低。另外还有相当多的因素，如：性生活过早、避孕药、多个性伴侣、多胎、肥胖、吸烟、酗酒、不良饮食、免疫抑制性宫颈微环境、阴道微生物群异常、沙眼衣原体或人类免疫缺陷病毒的合并感染的存在对风险有很大影响[3-10]。不同国家之间的发病率差异很大，这也是受筛查的影响。在最近更新的 2018 年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology andObstetrics，FIGO）分期中，将评估腹腔盆腔腹膜后淋巴结纳入 FIGO 系统。不管旁系浸润和肿瘤大小如何，淋巴结转移的存在提示 IIIC 期。对于 IB（I B1、I B2）期及 IIA 期宫颈癌，具有浸润性癌局限于子宫颈，浸润不超过 5mm，肿瘤最大尺寸<4cm，无淋巴结转移等特点的患者，特别是年轻患者，目前推荐将手术作为主要治疗方法，术前辅助放疗或新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy，NACT）以提高手术切除率，改善预后[11]。但是，手术治疗的早期宫颈癌患者中仍有大量复发病例。复发性宫颈癌的预后极差[12]。因此，早期识别易于术后复发的宫颈癌患者，并在术前及术后给予放化疗等辅助治疗，同时进行更密切的随访，对于降低经手术治疗的宫颈癌患者复发率、死亡率有重大意义。
18F-FDG PET/CT 是一种功能性成像技术，目前已经成为除了传统的放射学方法，如计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）之外，肿瘤学中必不可少的成像工具。它广泛应用于诊断、临床分期、反应评价、宫颈癌等肿瘤的疗效观察、失败模式及预后分析[13-17]。其可提供量化的代谢信息如最大标准摄取值（maximumstandardized uptake value，SUVmax）、平均标准摄取值（mean standardized uptake value，SUVmean）、峰值标准摄取值（peak standardized uptake value，SUVpeak）、肿瘤代谢体积（metabolic tumor volume， MTV）、病灶糖酵解总量（total lesion glycosis，TLG），在宫颈癌患者的治疗中具有明确的作用[18-20]。一些研究表明，18F- FDGPET/CT 的相关代谢参数在预测宫颈癌患者的预后方面具有重要指导作用，但对于在众代谢参数中哪个与预后最相关尚无定论[21-24]。
3 结果
3.1 患者随访结果及组间资料比较
随访时间2~60（47.7±20.0）个月，复发病例36例，占所有患者的30.0%（36/120），其中 29 例经病理确诊。36 例中 17 例为盆腔局部复发，8 例为远处转移，11 例同时出现盆腔局部复发及远处转移。典型病例显像图（图 1，2）。
120 例患者中 FIGO ⅠB 期 73 例，ⅡA 期 47 例。ⅠB 期患者中高分化、中分化、低分化亚组的复发患者分别占 1/8、15.7%（8/51）、6/14，差异无统计学意义（P=0.091）；ⅡA 期的高分化、中分化、低分化亚组的复发患者分别占 1/4、50.0%（19/38）、1/5，差异也无统计学意义（P=0.406）。中分化组复发和未复发患者间SUVmean、SUVpeak、TLG 差异有统计学意义，低分化组复发和未复发患者间上述指标及 SUVmax 差异有统计学意义；II 期复发和未复发患者间 SUVmean 和 SUVpeak 差异有统计学意义。总体复发与未复发患者间 D－二聚体及纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）差异有统计学意义（表 1-3）。
3.2 疾病复发相关因素
在预测疾病复发的 ROC 曲线中，SUVmax 的 ROC 曲线下面积（area under curve，AUC）为 0.651（95% CI:0.551~0.751，P<0.01），最佳阈值为 8.99；SUVmean 的 AUC为 0.650（95% CI:0.550~0.750，P<0.01），最佳阈值为 5.88；SUVpeak 的 AUC 为 0.675（95% CI:0.578~0.772，P<0.01），最佳阈值为 7.70；TLG 的 AUC 为 0.703（95%CI:0.600~0.807，P<0.01），最佳阈值为 129.38（图 3A）。D－二聚体的 AUC 为 0.795（95% CI:0.708~0.882，P<0.01），最佳阈值为 128.00；FIB 的 AUC 为 0.672（95%CI:0.568~0.775，P<0.01），最佳阈值为 2.95（图 3B）。将参数值大于其最佳阈值的患者设为阳性组，其他患者设为阴性组，在 Kaplan Meier 生存曲线上，阴性组的患者显示出比阳性组患者更好的无进展生存率（图 4）：SUVmax（阴性 90.6%，阳性 62.5%），SUVmea（n阴性 89.5%，阳性 61.0%），SUVpea（k阴性 92.7%，阳性 58.2%），TLG（阴性 82.7%，阳性 43.6%），D－二聚体（阴性 81.1%，阳性 36.7%），FIB（阴性 81.8%，阳性 55.6%），（log rank 检验值：8.513~26.500，均 P<0.01）。
4 讨论
宫颈癌患者的预后不佳通常与肿瘤体积大、淋巴结转移、远处转移和宫旁浸润有关。在这项研究中，我们探讨了没有这些因素的 I 期（I B1、I B2）和 II 期（IIA1）宫颈癌患者的预后指标。
PET 成像的基础是＂Warburg 效应＂，即与正常细胞相比，肿瘤细胞主要通过更高的糖酵解率产生 ATP。SUV 是 PET/CT 成像中最常见的半定量参数之一，它呈现的是区域摄取的放射性与全身平均注射量的比率。SUVmax 是 PET 参数的一种类型，反映了病变最活跃部分的新陈代谢，是 PET 成像中应用最广泛的代谢参数，也被认为是临床实践中的事实标准。SUVpeak 是另一种类型的 SUV，指的是围绕最活跃的代谢点定位的球形 VOI 内的平均 SUV[29]。18FDG-PET/CT 显像参数可以在某些恶性肿瘤治疗前预测复发，并且已有研究表明18FDG-PET/CT 显像参数在宫颈癌预后预测中具有重要意义[14,30-32]。本研究 ROC 曲线及 Cox 单因素分析结果示显像参数中的 SUVmax、SUVmean、SUVpeak、TLG 可以预测疾病的复发，Cox 多因素分析显示 SUVpeak［HR=3.826（95% CI:1.063~13.778）］是主要预测因素之一，进一步表明 18FDG-PET/CT 显像参数可以在宫颈鳞癌治疗前预测复发。
Chung 等[33]发现 MTV 亦为宫颈癌复发及转移的重要预测因子，另外一些研究中也有类似的发现[34]。但本研究中笔者并未发现 MTV 是有统计学意义的预测因子，这可能是因为本研究选取的样本为肿瘤最大直径＜4 cm 的 I 期（I B1、I B2）和 II期（IIA1）患者，而 Chung 等的研究并没有限制宫颈癌的分期以及病灶体积。SUVmax是临床上最常用的 PET 参数，但它是一个单一元素的测量值，容易受到图像分辨率和噪声的影响。与 SUVmax 相比，SUVpeak 的值更加稳定和准确，因为它不容易受到追踪床位置、扫描时间和病变大小的影响[35,36]。有研究表明在所有代谢参数中，SUVpeak 的准确性最高[37]。本研究中 SUVpeak 的 ROC AUC 为 0.675（95% CI：0.578～0.772，P<0.01），SUVmax 的 ROC AUC 为 0.651（95% CI：0.551～0.751，P<0.01）。
5 结论
SUVpeak 和 D-二聚体是预测宫颈癌手术治疗患者术后复发的主要指标，两者联合预测价值良好。
参考文献（略）
