医学论文哪里有？本项研究通过采用基于 TBSS 方法分析探索 OSA 患者的大脑白质纤维异常改变与临床认知方面的关系，为我们对 OSA 患者认知功能损害的神经影像提供了新的了解。
第 1 章 引言
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是一种常常被我们低估的慢性疾病，其主要表现为在夜晚睡眠过程中的反复打鼾，并且鼾声响亮，同时可伴有抽搐性的呼吸、憋气，早晨常发现有口干、头昏、困倦等症状，且白天容易嗜睡，工作的时候注意力不容易集中，还会影响学习、记忆、执行等认知功能方面的异常。OSA 主要特点是在睡眠期间由于上气道反复发生的完全或部分塌陷，从而导致上气道的气流完全或部分受阻，导致间歇性睡眠期间缺氧和睡眠碎片化及高碳酸血症[1]。有一项综述报道发现在 30-70 岁的人口中，有将近 12%的中年女性患者和约 30%的中年男性患者有阻塞性睡眠呼吸暂停症状，其发病率随着地域差异、人种的不同而不同，并且随着人口逐渐的老龄化和肥胖程度的增加，其患病率有所增加[2]。
有研究表明啮齿动物间歇性缺氧导致执行功能受损、过度嗜睡和对睡眠剥夺敏感，海马、基底前脑和清醒时的神经元损伤能促进儿茶酚胺能系统的分泌[3,4]。OSA 患者睡眠期间血压升高是睡眠碎片化的效果，会导致大脑白质的损伤和微梗死，炎症和细胞因子通路的激活，以及代谢障碍的诱导，也会导致神经元损伤[5]。有证据表明，OSA 患者有广泛的认知功能障碍，包括注意力、情景记忆和执行功能方面，这可能是由于睡眠期间供氧的中断和血气异常造成的脑损伤[6-8]。神经认知功能障碍的病理生理机制尚不是很清楚[9, 10]，OSA 反复发作导致睡眠碎片化和间歇性夜间低氧血症[11]，这可能会导致与认知功能相关的脑白质结构完整性和功能连接的异常[12]。
第 3 章 结果
3.1 人口统计学资料和临床资料比较
本研究共招募 38 例男性 OSA 患者，年龄 18-45 岁，平均年龄 37.00±7.29岁；38 例男性 HC 组，年龄 18-45 岁，平均年龄 36.11±10.76 岁。OSA 组与HC 组的年龄和受教育时间比较差异均无统计学意义（p＞0.05）。HC 组患者的体重指数（Body Mass Index, BMI）、腰围、AHI 低于 OSA 组，最低 SaO2、平均 SaO2 和 MoCA 高于 OSA 组，其差异具有统计学意义（p＜0.001）。详见表1 所示。
第 4 章 讨论
4.1 大脑白质纤维扩散张量常用指标及其意义
大脑的功能与神经元突起组成的脑白质纤维及灰质内的神经元胞体有着紧密联系，而其中脑白质纤维在脑神经功能方面起到承上启下、相互沟通的作用[20,21]。脑白质纤维结构可以分为三种：（1）联络纤维，主要连接同侧大脑半球不同部位皮质的白质纤维，联络纤维范围很大，包括位皮质内联络纤维和皮质下联络纤维；（2）连合纤维，双侧大脑半球皮质的连接主要由该类纤维构成，包括胼胝体、穹隆、前连合等；（3）投射纤维主要作用是对大脑皮质与皮质下结构的纤维束的联系起重要作用，该纤维大部分经过内囊，内囊前肢包括丘脑前辐射和额桥束，内囊膝部主要包括皮质脑干束，后肢主要包括皮质脊髓束、视辐射、听辐射和丘脑中央辐射。
DTI 是目前在微观结构水平上对大脑白质的形态和功能的微观结构进行非侵入性研究的唯一活体检查技术，该技术可以通过测量水的扩散来研究活体局部脑白质的微观结构变化。具体地说，DTI 根据白质纤维限制自由扩散并将水限制到特定方向的微观结构的特征[14]，测量水分子在白质束内的自由运动程度[22]。DTI 技术对可对白质纤维束进行有效地观测与跟踪。
DTI 通过计算每个体素在垂直轴上的扩散大小，即扩散张量来评估白质的微观结构。根据扩散张量计算四个度量：FA、MD、RD 和 AD 值[13]。FA 值范围从 0 到 1，在脑脊液或皮质中 FA 值趋向于 0，而在纤维高度集中区则趋向于1，FA 值反映髓鞘含水量和水分子被轴突扩散的限制，较高的 FA 值表示束内的扩散率较低，这被解释为“更大的完整性”[14, 22, 23]，在高度髓鞘化、轴突聚集和白质成熟区增高，但在轴突变性和脱髓鞘区域减小；MD 值表示所有运动方向上的平均扩散值，描述对细胞性、水肿和坏死敏感的膜密度，其值在髓鞘高度、轴突密集堆积和白质成熟区域减小，但在轴突变性和脱髓鞘区域增加；AD 值表示沿主纤维方向的纵向扩散，较高的值表示扩散较低，称为“更完整性”；RD 值代表水的垂直扩散，较高的值被认为是“完整性降低”[14]。FA 和MD 值均由 AD 和 RD 值决定，FA 对大脑白质纤维的变化敏感，MD 值是脑白质纤维体素内总扩散的平均量度[15]，AD 值随着大脑白质纤维的成熟而增加，其对轴突损伤较敏感，RD 值对轴突直径的改变及脑白质脱髓鞘的变化敏感[16]。因此，FA、MD、AD 及 RD 值皆可反映轴突或髓鞘损伤[15, 17]。
4.2 OSA 脑白质损伤区域
OSA 患者的弥散张量指标值的改变往往提示大脑白质纤维完整性的改变。FA 值减少主要代表轴突受损、缩小或髓鞘减少[24]。这种减少发生在 RD 值增加或 AD 值减少，或两者兼而有之之后。RD 值的增加反映了垂直方向上水扩散的增加。左侧上纵束、右侧顶叶白质(岛)FA 值减少，RD 值增加，已被认为主要是由髓鞘破坏或丢失引起的[25]。然而，FA 值减少，AD 值减少，RD 值增加，同样可能与轴突损伤和脱髓鞘或神经毒性疾病中发现的纤维重组有关[26, 27]。
OSA 患者的大脑白质纤维与 HC 组相比存在广泛差异（FA、AD 和 RD 值），包括胼胝体，双侧放射冠，双侧后丘脑辐射，双侧上纵束，双侧内侧丘系，双侧大脑脚，双侧内外囊，双侧矢状层，双侧穹窿，右侧扣带束(海马)等，以左侧为主，而 MD 值指标未发现有明显差异区。其中 FA 及 AD 值差异脑区的范围相对较广，而 RD 值差异脑区的范围相对局限，这可能说明 OSA 患者组白质纤维异常的改变中，髓鞘损伤的范围相对较小而轴索损伤相对明显[15, 17]。这部分与 Chen 等研究发现 OSA 组的大脑白质改变部分范围相重叠[27]，他们发现OSA 患者的 FA 值减低，RD 值增高，AD 和 MD 值未发现异常差异，他们研究中 AD 值的结果与本研究所观察不一致，这可能是 Chen 等的研究中加入了女性（他们的研究中 OSA 患者 20 例，对照组 14 例，并且 OSA 组有 2 例女性，对照组中有 3 例女性），由于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的症状、诊断和治疗方面与性别相关的显著差异，女性阻塞性睡眠呼吸暂停患者可能是不同的表型，可能与典型的男性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者涉及不同的病理生理[28-30]。为了避免以上因素和不同严重程度的 OSA 所导致的脑白质和功能变化不同带来的干扰[29]，本研究仅招募重度中青年男性 OSA 患者，尽量排除性别差异和老年性脑白质脱髓鞘退变对大脑 DTI 的影响。本研究结果还发现 OSA 患者的这些白质损伤区与 Macey 等研究 OSA 部分脑白质损伤区域一致，Macey 等认为可能由于大脑白质的轴突、胶质、髓鞘等改变所致[29]。
第 5 章 结论与展望
5.2 展望
本项研究通过采用基于 TBSS 方法分析探索 OSA 患者的大脑白质纤维异常改变与临床认知方面的关系，为我们对 OSA 患者认知功能损害的神经影像提供了新的了解，但本研究还存在一些不足之处，需要在以后的研究中进一步改进：
为了排除由于年龄及性别差异的影响，本项研究只选择重度中青年男性阻塞性睡眠呼吸暂停患者，这让本研究的发现无法推广到所有 OSA 患者。本研究属于横断面研究，并且两组研究样本量相对较小，未来需增加样本量的同时，还要添加更详细的神经心理评估问卷及临床生化检查，探索不同的临床指标及认知功能的变化，以进一步深化研究。
本研究纳入研究对象均为治疗前的 OSA 患者，没有进一步对该病患者的治疗过程进行纵向的随访研究，未进一步对 OSA 患者的治疗过程中大脑白质微结构的改变与临床症状的变化的相关研究。未来可进一步进行纵向对比研究 OSA患者病情在各阶段的大脑白质纤维改变情况，通过影像学方法呈现 OSA 患者脑白质的纵向变化情况。
参考文献（略）
