医学论文哪里有？本文的研究虽然初步明确了血小板及 PLR 与卵巢癌预后的相关性，但依然还有许多工作要做，如果未来致力于设计更多前瞻性的、高质量的以及大规模的研究，得出的结果也许会有更高的价值，为血小板及其相关参数在卵巢癌患者预后预测的临床应用中做出重要贡献。
第 1 章 引言
根据 2021 年最新的美国癌症协会调查得出的癌症数据分析中显示，卵巢癌位居女性恶性肿瘤死亡原因的第五位，占所有女性恶性肿瘤死亡原因的 5%，是女性生殖系统中死亡率最高的恶性肿瘤[1]。其中上皮性卵巢癌（Epithelial ovariancancer，EOC）是卵巢癌中最常见的病理类型，约占 80%-90%。中国国家癌症中心 2019 年 1 月发布的 2015 年的全国癌症数据显示，卵巢癌没有出现在我国女性发病率排名前 10 位的癌症中，但是在女性癌症死亡原因中卵巢癌却排到了第10 位，这足以表明，卵巢癌的发病率虽然不高，但死亡率却非常高。随着我国医疗水平的提升，各类恶性肿瘤的生存率呈现逐渐上升的趋势，与 10 年前相比，恶性肿瘤的总体生存率改善了约 10%，目前恶性肿瘤在我国的 5 年相对生存率已经达到 40%以上。但是国家卫健委最新发布《国家医疗服务与质量安全报告》中指出，近十年来卵巢癌的五年生存率仅提高了 0.4%，几乎无明显改善。目前虽然卵巢癌患者对于手术与铂类化疗联合治疗的一线治疗反应尚可，但是由于卵巢位于盆腔深部，疾病进展过程症状不明显，一旦出现症状时，大多数患者已经是晚期，并且有研究表明，大约 70%的晚期患者将发展为复发性癌症[2]。因此对于卵巢癌的诊断、发生发展机制、治疗以及预后的评估各个方面的研究都是迫在眉睫的任务。
长期以来，血小板（Platelet，PLT）都被认为在肿瘤的生长和转移中起着关键作用。2012 年发表的一篇关于卵巢癌癌旁血小板增多症文章中表明，在原发性上皮性卵巢癌病人中，术前血小板增多的比例约为 30%-42%[3]，并且，通过分析 619 例上皮性卵巢癌患者的临床病理特征建立了相应的小鼠模型，表明血小板计数增多的患者其无进展生存期及总生存期都明显降低。
第 3 章 结果
3.1 纳入文献的定性分析
3.1.1 文献检索结果及特点
按照设定的检索词分别进入中英文数据库进行搜索，结果从中国知网、万方和维普收集了 174 篇中文文献，而 Pubmed、Cochrane Library、Embase 等英文数据库中，共获得潜在的英文文献 311 篇。对于获得的文献进行回顾，排除重复的研究后，在其余的研究中，通过筛选标题和摘要按照纳入和排除标准进一步排除，然后对剩余的研究进行全文评估，全文评估共排除了 9 项研究：其中 1项研究测定的是卵巢癌患者二次减灭术前血小板计数增多对卵巢癌预后的影响，4 篇研究中生存分析指标为无瘤生存期，4 篇研究不能提供足够的数据。最后共有 21 项[13-14,19-37]合格的研究被纳入最后的分析中，总共包括了 6438 名患者（见表 2.1）。并且表 2.1 中显示了每项研究的基本特征，所有研究均为回顾性的队列研究，5 年之内的研究有 11/21 项，有 14 项研究提供了亚洲人群的数据，有 6 项研究评估了血小板及 PLR 水平与晚期（Ⅲ-Ⅳ期）上皮性卵巢癌预后的相关性，并且 PLT 和 PLR 的截断值分别为 277-450*109/L 及 199.29-300。所有研究中共有 8 篇文献研究了治疗前血小板计数增多与上皮性卵巢癌患者无进展生存期的相关性；有 15 篇文章中研究了治疗前血小板计数的增多与上皮性卵巢癌患者总生存期的相关性，其中 S.K. Allensworth[19]等人的研究中将上皮性卵巢癌的患者按照肿瘤分期（Ⅰ-Ⅱ/Ⅲ-Ⅳ期）进行了分组，并分别对总生存期进行了生存分析得到了两组 HR 及 95%的 CI，我们首先将两组的结果一起纳入 Meta 分析中；有 5 篇文章研究了血小板淋巴细胞比率与上皮性卵巢癌患者的 PFS 的相关性；有 7 篇文章研究了血小板淋巴细胞比率与上皮性卵巢癌患者的 OS 的相关性。其中，有 19 项研究通过多因素分析报告了 PLT/PLR 和 PFS/OS 的 HR，仅有 2 项是通过单因素报告的 HR。
第 4 章 讨论
4.1 对血小板与上皮性卵巢癌患者预后的 Meta 分析结果的讨论血小板是一种从成熟的巨核细胞胞浆中裂解脱落下来的小块胞质，在人体中具有多种生物活性。在传统观念中，血小板主要作用于伤口的愈合和维持的血管完整性中，通过粘附、激活和聚集在血管损伤部位，形成血块和止血。但是自 1865 年有研究者首次提出恶性肿瘤患者血栓形成会使得不良预后的风险增加后，至今已经有越来越多的证据表明血小板在促进炎症、肿瘤的发生发展及转移方面有着越来越突出的作用[38]，但是血小板在卵巢癌中的具体作用机制尚不明确，且在卵巢癌预后中的作用尚存在争议。只是近期有研究证明，血小板存在于癌细胞周围的微环境中，对肿瘤的生长有促进作用，且二者之间的关系是双向的，其中，血小板增强了肿瘤细胞的侵袭、外渗以及对宿主防御系统的保护，而肿瘤细胞则充当了血小板的激动剂，增加了血小板的粘附、聚集和脱颗粒[39]。因此我们对治疗前血小板计数与上皮性卵巢癌预后之间的关系进行了Meta 分析。
第一，在治疗前血小板计数与上皮性卵巢癌患者 PFS 的结果中，表明血小板水平的升高给卵巢癌患者 PFS 带来的不良影响，并且未观察到明显的异质性，这时我们选用了固定效应模型来合并 HR，这样使得我们的结果更加的稳定可靠。
第二，在血小板计数与上皮性卵巢癌患者 OS 的合并中，我们纳入了 15 项研究，也表明了血小板水平升高给卵巢癌患者带来的不良预后，但是从森林图中可以看到 I2=53%且 P=0.006，说明各研究之间存在一定的异质性，因此我们对结果进行了敏感性分析，在分析过程中，合并的 HR 及各研究间的异质性均未发生明显改变，因此我们期望通过亚组分析来进一步寻找异质性的来源。异质性可能的来源包括临床异质性、方法学异质性以及统计学异质性，而本文中纳入的文献都是回顾性队列分析，这样能够很好的避免方法学及统计学方面的差异造成异质性，因此我们考虑本文的异质性主要来源于临床特征之间的差异。
4.2 对 PLR 与上皮性卵巢癌患者预后的 Meta 分析结果的讨论
淋巴细胞作为人体中重要的免疫细胞之一，在抵抗肿瘤生长和侵袭中起着至关重要的作用，包括诱导细胞毒性细胞死亡和抑制肿瘤细胞增殖和迁移。肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)是在肿瘤中发现的重要免疫细胞，负责抗肿瘤免疫反应，有研究表明机体免疫功能可以影响卵巢癌病人的预后，而血液中免疫作用的发挥在一定程度上需要依赖各种淋巴细胞，但是卵巢癌病人常表现为淋巴细胞的降低，因此肿瘤周围局部浸润组织中的 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞增高可改善卵巢癌患者的预后，低淋巴细胞计数可能导致免疫反应不足，从而导致包括卵巢癌在内多种癌症的存活率低下，进而影响治疗效果及预后[41-42]。并且有研究表明，患者 PLR 水平的升高不仅仅与血小板计数升高或淋巴细胞降低有关，还有可能与肿瘤细胞的免疫逃逸相关，免疫抑制调节细胞（Tregs）是免疫调节中重要的调节因子，在肿瘤微环境中 Tregs 能够通过产生的 IL-6、IL-10 导致Ｔ淋巴细胞周期的阻滞，从而引起 T 淋巴细胞的减少，机体免疫功能下降，使外周淋巴细胞数量减少或功能缺陷[43]；并且 Stone[3]等人的关于血小板增多症与上皮性卵巢癌患者预后的研究中指出，IL-6 升高还可以引起血小板增多，由此又进入了血小板增多症导致肿瘤细胞的不断增殖的恶性循环中。因此血小板淋巴细胞比（PLR）结合了血小板和淋巴细胞的共同作用，成为近年来预测恶性肿瘤患者的预后热点指标之一。因此本文对 PLR 与上皮性卵巢癌预后的相关性也进行了进一步的分析。
第 5 章 结论与展望
5.2 展望
本文的研究虽然初步明确了血小板及 PLR 与卵巢癌预后的相关性，但依然还有许多工作要做，如果未来致力于设计更多前瞻性的、高质量的以及大规模的研究，得出的结果也许会有更高的价值，为血小板及其相关参数在卵巢癌患者预后预测的临床应用中做出重要贡献。
参考文献（略）
