医学论文哪里有？笔者认为冷刀术的优势主要表现在：对于不同程度的 IUA，与电切术相比，冷刀术的手术时间更短、术中出血量和膨宫液吸收量更少、分离粘连总效率和月经改善总效率更高且复发率更低。但在提高术后妊娠率方面，限于现有研究数量不足，无法较为准确地比较出两种手术方式的优劣。
第 1 章 前言
刮宫后导致子宫腔内粘连及闭经的病例首次由 Asherman 于 1894 报道[1]。后来，Asherman 在 1950 年再次报道了 29 例继发于宫腔创伤的闭经妇女的病史，并将其命名为 Asherman's Syndrome[2]，现又称宫腔粘连（Intrauterine adhesions，IUA）。IUA 的定义是因子宫内膜在遭受因各种原因而造成的创伤性破环后，内膜组织粘连或子宫颈狭窄引起的子宫内膜供血不足及器质性闭经而导致的月经量减少、闭经及不孕、流产和胎盘异常的风险增加[3]。
IUA 最常继发于人工流产刮宫术对子宫内膜及肌壁的机械系损伤、妊娠物残留继发的宫腔内感染，且 IUA 的发病率与患者接受的宫腔操作次数呈正相关，即随着患者接受宫腔操作次数的增多，其患有 IUA 的风险也随之增高。据估计，超过 90%的 IUA 病例发生在妊娠相关的清宫术后[4]。流产后 IUA 的患病率可达20%[5]，而在那些因妊娠物残留而反复进行清宫术的患者中，这一比例可增加到40%[6]。当然，因一些疾病（包括子宫结核、子宫粘膜下肌瘤和苗勒管发育不全综合征等）而接受创伤性手术治疗或宫腔感染的情况下，IUA 也可以发生在无流产史的妇女中。据肖松舒等[7]统计发现：有 1 次宫腔操作史的妇女的 IUA 发生率为 6.3%，有 2 次宫腔操作史的妇女的 IUA 发生率为 14%，而有 3 次及以上宫腔操作史的妇女的 IUA 发生率可高达 32%。此外，IUA 的易感性可能与年龄、种族、营养状况和感染过程等非特异性因素有关[8]。由于 IUA 可导致正常子宫内膜的丢失，影响胚胎的着床及生长而导致流产甚至不孕。刘敏华等[9]指出 IUA 在继发性不孕症中的占比高达 26.67%，这无疑给渴望生育的患者带来不可忽略的身心损害及源自家庭乃至社会层面的压力，影响家庭和谐。故 IUA 的诊疗对患者、对家庭、乃至对社会尤为重要。
第 3 章 结果
3.1 文献检索结果
通过上述检索词及检索策略初步检索上述中英文数据库，共得到与 IUA 相关的文献 9295 篇，对其中大量重复的文献予以去除后剩余文献 4905 篇，接着，通过对上述文献的文题及摘要进行认真研读，筛选出与该 Meta 分析研究方向紧密相关的文献，内容而对于无法达到本 Meta 分析的纳入标准的文献予以去除，最后通读筛选出的 76 篇文献，根据纳入排除标准进一步剔除非目标文献，如回顾性及假随机分组的临床研究文献、会议文献及所需数据缺失的文献。最终纳入 19 篇合乎该 Meta 分析的前瞻性临床随机对照研究[24-42]，具体检索方法如图 1。
第 4 章 讨论
4.1 对本 Meta 分析及 TSA 结果的讨论
（1）在 IUA 的粘连分离术中，由于宫腔内操作空间小、组织间粘连致密、手术难度较大，使用电刀虽能及时有效止血，但是其在切割过程中易产生气泡及焦痂，影响手术视野，而使用冷刀可避免上诉情况的发生，可更清晰的显示内膜下血管，避免器械对血管的直接损伤，进而缩短手术时间、减少术中出血量
（2）在 IUA 的粘连分离术中，膨宫液的吸收量可能随着手术时间的延长而增加。故除了手术方式的影响外，冷刀术中膨宫液吸收量较电切术更少也可能与冷刀术中耗时更短有关。
（3）由于 IUA 的粘连分离术中存在损伤正常子宫内膜的可能，故术后宫腔内分离面极易再次形成子宫创面及粘连瘢痕，阻碍子宫内膜的正常修复进而导致患者的月经情况得不到有效恢复及宫腔内组织粘连的反复发生。但是，冷刀术不仅可避免电切术的电热效应对正常子宫内膜及其血供的间接损伤，避免电热效应对子宫内膜爬行的阻碍，还可避免术中损伤造成的瘢痕形成而加重粘连，促进子宫内膜的生长及正常宫腔形态的恢复。而正常的子宫内膜及宫腔形态又是正常月经的基础，故冷刀术较电切术具更高的粘连分离总有效率、月经改善总有效率及更低的复发率。
（4）对于术后妊娠率，据统计，IUA 患者接受粘连分离术后的妊娠率在 25 - 76%之间，且 IUA 程度越大，妊娠率越低，且术后妊娠患者中最终能顺利足月分娩的妇女在 25 - 79.7%之间[44, 45]。虽然部分 IUA 患者接受粘连分离术后能恢复正常宫腔形状与月经量，但其妊娠结局仍不乐观，其具体原因也不够明确。有研究者认为：电切术中的电热效应可损伤输卵管周围的子宫内膜，增加输卵管开口的闭合以影响妊娠，故冷刀术可较电切术更能提高患者术后妊娠率。然而，我们的 Meta 分析表明：这两种手术在妊娠率的改善上没有显著性差异。但随后的 TSA 提示对于妊娠率的 Meta 分析结果既不确定，也缺乏足够的信息来指导临床决策，需要“增加”样本量的计算，以得出确证性的阳性结论。
4.2 IUA 的术后预防粘连的辅助治疗
在临床上，宫腔镜是 IUA 诊断和治疗的常用手段。宫腔镜手术可直接减少或去除宫腔内粘连，但由于 IUA 患者术后促炎因子水平高、激素水平低、子宫内膜损伤等原因，患者术后仍面临复发、月经恢复不佳、流产及不孕的困扰。因此，如何预防 IUA 的复发对 IUA 的治疗至关重要。迄今为止，许多宫内器械作为物理屏障已应用于宫腔粘连分离术后的辅助治疗，用于分隔宫腔的各壁以避免宫腔内粘连的重新形成。例如，宫内节育器(Intrauterine device, IUD)、Foley和 COOK 导管球囊、几丁糖及透明质酸水凝胶等常在宫腔粘连分离术后单独或联合生物制剂置入宫腔防止子宫腔各壁相贴，预防粘连复发[46]。例如：Salmau等[47]和 Pabuccu 等[48]证明了透明质酸钠和 IUD 均能促进子宫内膜的恢复、降低IUA 的复发率，并且两者的联合应用可使 IUA 患者获得更大的受益。但不同物理屏障在预防 IUA 复发的疗效中仍存在一定的缺陷，例如：含铜 IUD 无法完全贴合宫腔，还可能引起异物反应及子宫内膜局部的炎症，甚至破坏正常子宫内膜造成内膜萎缩，从而阻碍子宫内膜的愈合过程；Foley 球囊虽然不仅能够有效扩张宫腔起到隔离的作用，还能起到引流宫腔积液的作用，但球囊放置的时间不等、价格昂贵且影响患者的舒适度；最后，几丁糖及透明质酸水凝胶不仅可以隔离宫腔壁，还能抑制成纤维细胞的组织并诱导其凋亡，从而降低 IUA 的粘连程度及复发率，但其无法有效的扩张宫腔及完全消除粘连形成的过程。
第 5 章 结论
本 Meta 分析及 TSA 结果表明，基于冷刀术可较电切术具备更好的促进宫腔形态及子宫内膜恢复的能力，有更好的临床疗效并能给患者带来更大的获益，冷刀术应作为宫腔镜下粘连分离术的首选术式。冷刀术的优势主要表现在：对于不同程度的 IUA，与电切术相比，冷刀术的手术时间更短、术中出血量和膨宫液吸收量更少、分离粘连总效率和月经改善总效率更高且复发率更低。但在提高术后妊娠率方面，限于现有研究数量不足，无法较为准确地比较出两种手术方式的优劣。另外，若要得出更加准确的结论，应将 IUA 按照轻度、中度、重度分为三组进行亚组分析，并且保证每组研究所使用的术后预防 IUA 的辅助治疗方式一致，当然，这就需要更多大样本、多中心及高质量的随机对照试验来加以验证。
参考文献（略）
