医学博士论文哪里有？笔者经过研究，得出以下结论：1）吉林省急性重症中毒有着与农业相关的流行病学特征。2）不同急性重症中毒之间的 MODS 发生率差异大；功能障碍发生率最高的器官是脑和肺。3）心肺复苏、机械通气、毒物类型、ICU 住院时间、APACHEⅡ分值是与预后明显相关的独立危险因素。4）百草枯中毒高发，是 MODS 发生率和病死率最高的中毒类型。
第 1 章 文献综述急性百草枯中毒的发病机制与临床治疗进展
1.1 引言
百草枯，化学名称 1-1-二甲基-4-4-联吡啶二氯化物，分子式 C12H14Cl2N2（图1.1），是一种毒性极强的季铵类农药，具备除草种类广、除草效率高以及环境污染轻等优点[1]。自从 1962 年发明以来，百草枯被世界各国广泛应用于农业生产中。尽管近年来多个国家发布法令禁止百草枯的使用，但在发展中国家其仍是使用最广泛的除草剂之一[2,3]。在东北亚每年估计有超过 2000 例百草枯中毒发生，其病死率约为 60% ~ 70%[4-6]。近几十年来，百草枯中毒已成为发展中国家面临的一项重大公共卫生问题，同时也是急救医学领域的攻关难题。
我国自 2014 年 7 月 1 日起已禁止百草枯水剂的生产许可登记，并在 2016年 7 月 1 日正式停止了百草枯水剂在国内的销售[7,8]。尽管如此，国内农药市场上仍存在百草枯水剂的违法销售[9]，此外，其他剂型的百草枯也在广泛销售（图1.2），因此百草枯中毒的风险仍然存在。由于百草枯中毒缺乏有效的特异性治疗手段，所以病死率极高[8]。常见的临床治疗方法包括支持治疗、免疫调节治疗、抗氧化治疗、血液净化治疗等[10,11]。尽管治疗方式多样，但在常规实施这些治疗措施的医学中心，百草枯中毒的病死率仍然普遍高于 50%[12]。许多设想中的理想干预措施大多是从动物实验中推测而来[13,14]，还有许多研究是在病情严重程度没有被充分验证的情况下进行的小规模、非对照性研究[15,16]。此外，合理的治疗策略应充分考虑百草枯的毒理学和药代动力学机制，然而目前尚缺乏对此方面的总结。因此，本研究回顾近年来百草枯中毒的机制、临床表现、治疗、预后等相关文献，并进行分析、总结。
第 3 章 连二亚硫酸钠法尿百草枯半定量检测值与血百草枯浓度之间的动态相关性
3.1 引言
因具备除草种类广、除草效率高、成本低廉以及环境污染轻等优点，百草枯自从 1962 年发明以来就被全球各国广泛应用于农业生产[1]。尽管近年来包括我国在内的多个国家已禁止百草枯的销售，但目前百草枯仍以各种形式改头换面在市场上销售[2,3]。本研究的第 2 章亦已证实百草枯中毒的威胁在吉林省依然存在，并且是 MODS 发生率和病死率最高的重症中毒类型。
临床上针对百草枯中毒所采用的常见治疗手段包括支持治疗、免疫调节治疗、抗氧化治疗等[10,11,158]。尽管治疗方法多样且理论可行，但在常规实施这些治疗措施的医学中心中，百草枯中毒的病死率仍然居高不下[12]。血液净化技术目前在临床上被广泛应用于治疗百草枯中毒，多项研究显示其确切有效[159,160]。血液净化技术通过及时清除血浆和组织中的毒物而发挥作用，因此血浆及组织中的毒物浓度检测技术对于病情的判断及血液净化应用的指导有着重要意义。
血浆百草枯的定量检测法包括毛细血管电泳法、气相色谱法、分光光度法等，它们普遍具有精确、灵敏等优点[161]。然而，这些血浆定量检测法对于指导血液净化的应用而言，存在着操作复杂、时效性不足、难以在床旁开展等缺点[161]。相比于血浆百草枯定量检测，尿百草枯半定量检测具有操作便捷、成本低廉、可床旁反复检测等优点[162]。连二亚硫酸钠是一种强还原剂，分子式 Na2O4S2（图3.1），为白色结晶粉末状化合物，可溶于水。碱性条件下百草枯遇连二亚硫酸钠显蓝色[162,163]。连二亚硫酸钠半定量检测法现已在临床上应用于检测尿百草枯浓度[162,164]。
第 4 章 目标导向性血液灌流治疗急性百草枯中毒的疗效观察
4.1 引言
血液灌流是血液净化技术的一种，它通过灌流器中的吸附剂吸附有毒物质及代谢产物，从而达到清除血浆中毒物的目的。灌流器是一种由高分子材料所制成的大孔形吸附树脂，对中大分子脂溶性毒素以及高蛋白结合率毒素的清除效果较好[63]，因此临床上常将血液灌流作为急性中毒的治疗手段。在目前有限的百草枯治疗策略中，血液灌流的高质量临床证据最为多见。研究表明，中毒 3h 内，血液灌流对血浆百草枯的清除率可达 67% ~ 83%[67]；摄入百草枯后的 4 ~ 6h 内实施血液灌流依然可以明显改善中毒患者的生存率[157,176]。一项关于急性百草枯中毒的前瞻性队列研究发现，与单纯的药物治疗相比，血液灌流联合药物治疗表现出更好的生存收益[155-157]。
血液灌流对百草枯的清除效力是有时效性的[72,177]，在时效窗内高效清除体内百草枯是改善预后的关键[69]。然而，在实际诊疗中“高效清除”往往难以判定。这是因为绝大多数医院并没有开展百草枯的浓度动态监测技术，无法考虑个体差异性及毒物负荷的动态变化，从而导致灌流模式僵化。如果能找到一种及时准确的百草枯浓度动态监测方法，就可以为以毒物充分清除为目标导向的血液灌流技术提供实时参考，从而改善中毒患者的最终结局。
本研究的第 3 章已经充分阐述了各种百草枯浓度检测方法的优劣性，并证实了连二亚硫酸钠检测法测得的尿百草枯半定量浓度值与血浆百草枯浓度之间存在良好的动态相关性。基于该结论和此前的部分相关研究结果[178,179]，我们制定了以连二亚硫酸钠半定量检测结果为导向、以毒物高效清除为目标的目标导向性血液灌流方案，通过与传统的血液净化方案进行对比，探究该灌流方案治疗急性百草枯中毒的优劣性。
4.2 材料和方法
4.2.1 研究对象
研究对象为 2018 年 8 月 1 日至 2021 年 3 月 31 日间收治于吉林大学第一医院急诊 ICU 的急性百草枯中毒患者。研究对象数据均匿名记录并分析，通过吉林大学第一医院伦理委员会审批。
纳入标准：1）未合并其他物质中毒；2）中毒时间≤24h；3）年龄≥18 周岁。
排除标准：1）入院时连续两次尿百草枯半定量检测阴性者；2）终末期疾病患者；3）既往肾功能不全者或就诊时已出现肾损伤者；4）因各种原因不能接受或不愿接受血液灌流治疗者；5）未接受标准化常规治疗方案者；6）就诊时已出现严重器官功能障碍，可预见 24h 内死亡者。
4.2.2 设备与试剂
第 5 章 全文结论
第一部分1）吉林省急性重症中毒有着与农业相关的流行病学特征。
2）不同急性重症中毒之间的 MODS 发生率差异大；功能障碍发生率最高的器官是脑和肺。
3）心肺复苏、机械通气、毒物类型、ICU 住院时间、APACHEⅡ分值是与预后明显相关的独立危险因素。
4）百草枯中毒高发，是 MODS 发生率和病死率最高的中毒类型。
第二部分
急性百草枯中毒 24 h 内，对于肾功能维持正常的患者，连二亚硫酸钠法检测的尿百草枯半定量值可以实时反映血浆百草枯负荷程度。
第三部分
与无浓度检测指导的常规血液净化方案相比，目标导向性血液灌流方案可以提高对百草枯的清除效力，明显改善低口服量（≤40ml）患者的 28 天预后；在治疗安全性上，两种方案无显著差别。
参考文献（略）
