理论基础
1.2 失眠的现代医学认识
1.2.1 概述
失眠是睡眠障碍中的一种，临床上多以频繁且持续的入睡困难、睡眠维持困难，日久而导致患者主观睡眠满意度不足为特征性表现[29]。临床据睡眠阶段不同可分为：初段失眠(以入睡困难为主)、中段失眠(以睡眠浅、易醒为主)、末段失眠(以过早觉醒多见)；也可有多梦、睡眠感缺乏等表现形式。有些患者仅为主观失眠，即睡着以后仍自称不能入睡。这些患者常有身体和精神的疲劳感，常伴有焦虑、易激惹或抑郁等精神症状，以及产生对睡眠恐惧等情绪反应[30]。失眠障碍的发生与如年龄、性别、遗传因素，既往病史、对环境的适应性以及个性特征、躯体化障碍和精神障碍等诸多因素相关[31]。从社会发展角度来讲，失眠患者较非失眠患者的学习和工作失误增加，效率减退，对家庭和社会产生了非常大的困扰。有研究指出，在美国，失眠患者消耗的医疗资源量为无失眠者的约 12 倍[32]，此消耗巨大，长此以往，对整个社会发展产生不利影响。
1.2.2 失眠发病机制
失眠症的发生本身涉及到社会环境、自身行为活动以及个体器官等多个层面，是多因素共同作用的结果。目前关于失眠的发生的机制相关假说角度多样，其中包括过度觉醒机制、相关脑区及神经递质机制、神经-内分泌-免疫机制和内源性生物钟机制等。其中过度觉醒机制为失眠症发生和维持机制提供了重要的理论基础。有相关专家学者通过“3P”模型、生理心理模型和神经认知模型等，强调了过度觉醒与失眠的密切联系[33]。Maes 等[34]将失眠者的睡眠脑电图分析后发现，过度觉醒与失眠相关。有相关研究认为[35]：当促觉醒系统过度激活和/或促睡眠系统受到抑制，均会使睡眠-觉醒周期紊乱，继而导致失眠的发生。此外，压力、疼痛、饥饿和体温等情绪与生理的因素的改变，也会引起失眠。无论是觉醒机制还是相关脑区甚至是神经-内分泌机制都是借助现代研究技术的基础上发展起来的，今后通过现代研究技术，对新的神经元及神经环路以及睡眠神经生物学机制之间的探索，为治疗失眠症提供新的治疗靶点，仍是重要方向。
中医学论文
理论基础
1.帕金森病失眠的西医学认识
1.1 帕金森病的西医学认识
1.1.1 帕金森病概述
随着社会进步与发展，人口老龄化趋势愈加明显，PD 是一种临床常见的中老年神经系统变性疾病，其发生以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成为主要病理特征。临床表现以运动症状多见，并伴随嗅觉减退、睡眠行为异常、便秘、抑郁等非运动症状[19]。我国 65 岁以上人群患病率约为 2%，与欧美等国家相似[20]。随着人口老年化进程，我国帕金森病患病人数预计未来将从 2005 年的 199 万人上升到 2030 年的 500 万人，几乎会占全球帕金森病患病人数的一半[21]。
1.1.2 帕金森病发病机制
关于引起 PD 的发病的原因，目前较为统一的认识是与环境、家族遗传、年龄、性别和基因突变等因素有关。当前已证实 PD 与 DA 能神经元的缺失和功能障碍密切相关，与中枢 DA 能神经系统和胆碱能系统失衡有关。亦有研究显示其发生可能与α-突触核蛋白积聚、免疫及神经炎性、氧化应激、线粒体功能缺陷、神经黑色素过度累积等多方面因素有关，这些因素间既可独立发挥作用，又能相互交叉促进，共同构成脑组织损伤的恶性循环，从而表现为 PD 病理的不断进展[22]。
以环境因素为例：据相关流行病学调查显示，个人行为和环境因素在PD 发病中发挥了关键作用。有回顾性研究发现，长期居住于铅、铜、或锰高排放的城市或工业区，存在水污染，膳食中铁的摄入量过大、超标等问题[23]，这些因素都极大可能地促进了 PD 的发生发展。以神经免疫为例：中枢神经轴突丢失被认为是形成 PD 重要的标志性变化。有研究发现, 纹状体 DA 能神经元轴突终末丢失先于黑质细胞体丢失[24]。亦有研究表明,介导细胞坏死性凋亡的关键元素在 DA 能神经元轴突变性中，可减少 DA能神经元变性，改善运动功能[25]。这些对于 PD 发病机制的探索，最终可以为 PD 的治疗提供新思路
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讨论
1.研究结果分析
1.1 治疗前的资料分析本研究共纳入 61 例 PD 失眠患者。其中男性 33 例，女性 28 例；年龄范围 51~75 岁；失眠病程 6 各月~6 年；Ｈ-Ｙ分级，选取 1-3 级；其中，1 级 7 例，1.5 级 15 例，2 级 19 例，2.5 级 13 例，3 级 7 例。对治疗前两组间的性别、年龄、失眠病程和 H-Y 分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），即两组样本进行相关研究时，具有可比性。
1.2 疗效结果分析
①中医治疗失眠疗效评价分析：治疗 8 周后，观察组的总有效率为80.6%，对照组总有效率占 40.0％，两组间差异明显（经秩和检验，Z=-3.12，P<0.01）。两组改善失眠的总有效率方面，观察组明显高于对照组，且在统计学上差异显著。说明既济水火法组方联合抗帕金森病药物治疗失眠效果明确，且临床效果优于单纯运用右佐匹克隆片。
②两组中医症候积分组内、组间比较：治疗后 8 周时，观察组中医症候积分 19.90±4.37 较治疗前 24.43±4.38 明显降低，且差异显著（P<0.01）；对照组治疗后积分 23.87±3.79，较治疗前 24.57±3.97 降幅小（P>0.05）；两组间积分比较差值大，差异显著（P<0.01）。既济水火法组方对于治疗 PD 患者的失眠阴虚火旺证型的症状，临床疗效明确。
③PDSS-2 评分比较分析：治疗 2 周后，观察组评分由治疗前 100.50±12.06 提高至 104.3±11,69；对照组评分由 100.57±10.55 增加到106.77±9.81；治疗 4 周后，观察组评分提升至 111.27±9.81；对照组评分增加至 108.03±10.21，两组内评分较治疗前均有增加，差异具有明显统计学意义（P<0.05）。治疗 8 周后，观察组评分为 124.20±9.49，较治疗前明显增加（P<0.01）；对照组评分为 110.30±9.24，较治疗前增幅小（P<0.05）；且治疗后 8 周时，观察组评分明显高于对照组，差异显著（P<0.01）；从治疗后 2 周、4 周至 8 周时，对照组评分增幅小。
表 6：两组 ISI 评分治疗前、后比较（x±S）
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2.既济水火法治疗帕金森病失眠阴虚火旺证的理法方药依据
2.1 机理浅议
“既济水火法”是一种传统的中医治疗法则。藏象学说认为：心归属于火，肾归属于水。水为阴，火为阳，水润下而寒,火炎上而热18。“既济”一词出自《周易》，引申为救助、有益。《内经知要·阴阳篇》称:“炎上者，欲其下降。润下者，欲其上升，谓之水火相交而成既济。”[68]指出水本润下，火本炎上；水趋上而火趋下，乃谓之相交，交互则既济；反之，不交则未既。在正常的生理条件下：心火宜下降以暖肾水，则肾水得以蒸腾气化，滋养周身，故而精力充沛；肾水宜上乘以济心火，则心火盛而不过亢炎上。心火趋上为阳，肾水润下为阴，唯有阴阳协调有度，水火才可互济。换言之，“水火既济”与“阴阳相交”只是学说角度不同，实则描述对象一致。在中医基础理论中，“既济水火法”是指通过调整阴阳、交通心肾，调补肾阴与肾阳、泻实补虚等方法，从而达到水火相交、融合，最终实现阴阳平衡的状态18。
“心肾不交”是中医学病理术语。心与肾在生理上联系密切，肾阴肾阳与心阴心阳之间，存在相互依存、相互制约的关系。心、肾功能正常，则二者相互辅助，保持动态平衡，故称为“心肾相交”，即“水火既济”。若心病，则心火不能向下交于肾水；肾病，则肾水不能上交于心，称为“心肾不交”，也叫“水火不济”[69]。心肾不交，在临床上多表现为上热下寒，牙龈、舌尖红肿疼痛，咽喉灼热感，或颜面发红，或夜间烦热不得眠，而腰酸肢软，下肢畏寒怕冷等，脏腑辨证称为阴虚阳亢证型。其含义为：肾阴虚过甚不能制约心火者，即为阴虚火旺证。其机理及表现主要为：因肾水亏耗,不能上济于心；心火独亢，向上蔓延则导致心阴亏虚，从而使得心主神明的功能失常。临床上则会出现诸如失眠、多梦、心烦、心悸、胸痛，甚则神识不清，谵妄狂言等。唐容川亦言：“此少阴心经之阴血病，即火扰其血不得安，故烦而不卧也。”[70]指出心火亢盛，扰动心血，心血妄动，故而神明不安，产生烦躁而不得安眠的症状。针对这种心火独炽，亢盛于上而致阴虚火旺证，治疗时宜滋肾阴泻心火，此为基本治法。
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结语
PD，也称作震颤麻痹，是一种临床常见的神经系统变性疾病，临床以静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓和姿势步态异常障碍等运动症状多见。西医学将黑质多巴胺能神经元变性缺失及黑质-纹状体通路变性归为其产生的主要病理基础。本病起病隐袭，多发生于中老年人，男性略多于女性，有研究发现 65 岁以上人群发病率约为 2%。随着社会进步、人口老龄化的进程，该病发病率呈逐年增高趋势。而嗅觉减退、睡眠障碍、便秘及小便失禁等 PD 非运动症状逐渐被医学界所认识。这种症状被发现贯穿于 PD早、中、及晚期，由于起病隐匿、临床表现复杂多样及缺乏特异性等原因易被忽视，但这些问题的发生终将会使患者生活质量降低，其中以 PD 伴发失眠症状明显。目前 PD 失眠的发病机制尚未完全明确，临床治疗仍以药物治疗为主，临床用药控制效果虽尚可，但副作用多。如何改善 PD 患者的失眠症状仍然是临床难题。传统中医药治疗疗效好、靶点多、不良反应少，仍需从传承千年的中医药文化中寻求有效的治疗方案，以期缓解患者的痛楚。将传统中医药治疗方式与现代医药的长处相结合，对于治疗除PD 失眠之外的其他非运动症状亦值得研究探讨。
本研究得出如下结论：
1.既济水火法组方联合抗帕金森病基础治疗可显著改善阴虚火旺证帕金森病患者失眠症状。
2.右佐匹克隆片联合抗帕金森病基础治疗可在短期时间内改善 PD 失眠患者睡眠质量，且效果明确；但既济水火法组方联合抗帕金森病基础治疗对于改善阴虚火旺证帕金森病患者失眠症状的长期疗效优于单纯使用右佐匹克隆片治疗。
3.既济水火法组方对改善阴虚火旺证 PD 失眠患者的焦虑状态有一定优势，右佐匹克隆片对于 PD 失眠焦虑状态无优势。
4.既济水火法用于治疗 PD 失眠过程中，未发生不良事件，安全性良好。
参考文献（略）
