本文是医学论文，目前以患者为中心的用药审查观念要求药师同患者建立沟通与信任,而药学服务模式目前在我国推广时间较短,发展较慢,在用药审査过程中,需向患者详细介绍说明,导致药物审查时间较长。本研究采用系统评价方法分析药学干预对老年住院患者多重用药临床及药学结局指标的影响,为老年住院患者不适当多重用药的药学干预方式、干预手段、干预后结局评价指标、随访时间提供新的角度,为开展老年住院患者不适当多重用药干预体系的构建提供了参考。本研究通过对老年住院多重用药患者慢性疾病、长期用药等情况进行横断面调査并分析,平均年龄为87.17±8.45,慢性疾病数量平均高达6.38±2.17,长期用药种类数为14.62±6.25;慢性疾病种类排名前五分别为高血压、前列腺增生、冠心病、胃肠道疾病、脑血管疾病;涉及较多的长期用药种类分别为心血管、消化、中成药、神经、呼吸、抗凝血小板;随着患者年龄增加,慢性疾病种类数增加;慢性疾病数与长期用药种类数密切相关。
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前言
1、本研究首先通过系统评价方法分析现有药学干预手段是否会获得临床及药学获益,为制定适合我院老年病房多重用药患者药学干预提供参考依据。2、本研究通过对我院老年病区多重用药患者慢性疾病、用药情况及药物不良反应调查进行特征分析;应用国内外使用较为广泛2015年Beers,2014版STOPP/START及我国制定的中国老年患者PIM目录分析我院老年病区多重用药患者PIM流行率及影响因素,确定药学干预适宜对象,分析三个标准在我院老年病区的适用性;3、通过对住院患者PIM和ADR影响因素分析,确定药学服务用药审査目标对象,结合第一部分结论确定用药干预的核心要素,制定适合我院老年病房多重用药患者药学干预结构化流程。
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第一部分老年住院患者多重用药药学干预临床及药学结局的系统评价
1.资料与方法
两位研究员仔细阅读研究标题及摘要,根据纳入排除标准进行筛选,当出现不确定或者意见不一致时经讨论决定。使用Cochrane协作网偏倚风险评价工具从6方面对纳入研究进行偏倚评估。最后进行资料提取,主要包括:标题、第一作者、文章类型、国家、纳入人数、平均年龄、干预措施、主要结局指标、次要结局指标、随访时间。上一系列临床辅助工具或指南在国内临床实践中尚未使用,一方面是因为临床专科医生主要关注患者疾病进展,对药物辅助工具熟悉度较低,另一方面是辅助工具的使用耗费大量医疗时间,且尚未有结构化流程供参考,干预是否会带来临床获益尚不明确。目前国内有关老年患者用药主要集中在回顾性分析PIM发生率及涉及药物种类等,尚未有通过核心要素构建不适当多重用药干预的结构化流程研究。本研究首先通过系统评价方法分析现有药学干预是否会为老年住院多重用药患者带來临床获益,基于不适当用药影响因素构建适合我院老年病房多重用药患者药学干预结构化流程。
2结果
根据偏倚风险评价工具中有关盲法、结果数据完整性、随机分配方法、分配隐藏方案、选择性报告数据、其他偏倚来源的要求对已纳入的研究进行偏倚风险总结,如图1-2所示。造成偏倚风险的主要限制与研究的设计(不充分的随机分配、方案隐藏不完善、样本量等)和研究方案的执行有关。随访时间不同全因死亡率比较根据随访时间长短进行亚组分析,将7项研究分为随访时间26个月%35]和<6个月[31-32][34俩组,异质性分析结果表明随访时间较长的研究间异质性较小(/2=0),随访时间较短的研究间异质性较大(P^O%),选用固定效应模型分析全因死亡率,发现随访时间的长短未改变患者全因死亡率(随访时间26月,OR=0.89,95%CJ (0.68-1.18),n=1454KS随访时间<6月,OR=1.14,95%CJ(0.73 1.20),n=746),见图1-5。全因死亡率是较为直接且重要的一个临床指标,目前有关RCT研究结局涉及其他临床指标(如再次入院率,急诊就诊率等)篇数较少,不适宜进行荟萃分析。
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第二部分398例老年住院多重用药患者不适当用药流行特征分析.........24
1对象与方法.........24
2结果 .........28
第三部分基于不适当用药特征的药学千预体系构建.........68
1老年住院患者药学干预核心要素及干预流程构建.........68
2开展药学千预应具备的条件.........72
3不适当用药干预局限性.........73
4小结.........73
5总结......... 74
研究不足与展望...........75
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第三部分基于不适当用药特征的药学干预体系构建
1.老年住院患者药学干预核心要素及干预流程构建
通过对第一、二部分分析,发生PIM风险较高的患者即是用药审查重点对象,在研究的第二部分中患者符合以下任一要求均是发生PIM高危人群,适合进行用药审查:存在失眠症状,过去一年发生ADR,长期用药数目多13;在对我院老年病区进行PIM及ADR分析时发现>75岁患者相较于<75岁患者不适当用药风险较高,结合药学干预获益可能会有年龄周期限制,可选择先在80岁>年龄>75岁老年患者中进行试点研究。符合以下任意两个条件亦是PIM发生的高危人群,也是我院老年病区患者用药审查重点关注对象:住院天数37、高血压、房颤、年龄75岁、COPD;符合上述条件患者有必要进行不适当用药审查,或患者主动要求进行用药审查。
2.开展药学干预应具备的条件
不适当用药分析过程中较为专业复杂的药物分析情况主要由药学工作者提出建议,而药学工作者相较于医生和护士同患者建立的联系较为薄弱。目前以患者为中心的用药审查观念要求药师同患者建立沟通与信任,而药学服务模式目前在我国推广时间较短,发展较慢,在用药审査过程中,需向患者详细介绍说明,导致药物审查时间较长。药物审査工作对药师的专业性和文献阅读检索能力具有较高要求,目前医院中药师普遍意义调配工作较繁重,较少有药师有能力和精力进行全面药物审查。临床医生对于药师提供的循证依据及药物间的相互作用的临床意义存在质疑,在合作过程中需要进一步沟通与讨论。
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总结
三种标准筛选PIM的影响因素分析发现，经Beers筛选PIM影响因素包括房颤、长期用药种类数、失眠、住院天数；STPPP/START筛选PIM影响因素包括失眠、髙血压、275住院天数；国内PIM标准筛选分析发现失眠、高血压、COPD、长期用药种类；在进行PIM影响因素两两比较分析时，发现用药种类数213种时，三种标准筛选PIM构建模型具有适度的敏感性和PPV；当住院天数37天时，Beers和STPPP/START筛选PIM构建模型相较于国内标准构建模型具有较高的预测力。基于第一部分确定不适当药物审查实施方式及随访时间重要性，基于第二部分分析确定适合用药干预患者特点及对患者、实施者要求，构建不适当用药干预体系的核心要素，为老年住院患者用药干预提供可操作的结构化流程。本研究尚存在较多不足之处，首先该研究是横断面调查，纳入人群数量相对较少，在评估PIM时应进一步具体细化用药问题；在进行慢性疾病分析时，可采用国际使用较多的CCI指标分析；第二，选择人群较为特殊，患者自身保健意识较强、医疗条件较好、报销方式等存在差异，用药种类数远远超过普通老年患者，结论外推具有局限性，仅在小范围内人群适用；第三，对患者入院前长期用药及住院期间用药进行调查和分析，未随访至患者出院，未分析前后用药情况变化；第四，在构建不适当用药审查体系后，尚未进行前瞻性研究证实该结构化流程的适用性及临床或药学获益。在接下来的研究中，可扩大该人群样本量，进行多学科协作前瞻性干预并进行随访，对随访期间患者生活质量及临床结局进行分析，确定临床干预可行性，在少数老年人群中进行个体化用药服务推广。
参考文献(略)
