腔镜下胆总管取石术后两种引流方式的对比研究

本文是医学论文，通过腔镜取石术后应用气囊鼻胆管引流与输尿管导管引流相比，前者不仅同样能有效缓解胆道压力。还具备引流管留置时间及住院时间更短、肠功能恢复更快，住院费用更低等优势，它降低了患者的经济负担。研究证明，腹腔镜下经腹顺向留置气囊鼻胆管引流术相比经皮戳孔留置输尿管导管引流术而言，具有更好的临床实用价值。选择留置 T 管引流者认为：T 管可以有效降低术后胆管内压，预防胆漏[28]；T 管可以起到良好的支撑作用，防止胆道狭窄及胆道塌陷[28-29]；对于胆管残留结石者，还能经 T 管窦道再次取石处理，因此该方法值得沿用。而支持术中一期缝合者则认为，留置 T 管会带来以下种种弊端：长期放置 T 管所致胆道逆行感染[30]；长期胆汁丢失，所致水电解质紊乱[31]、进而引起消化功能不良[32]；T 管压迫胆道，所致胆道炎性狭窄[33]；T 管拔除或滑脱后所致胆漏[34]、胆道周期性出血[35]、胆汁性腹膜炎同时因腹腔镜术后 T 管留置时间较长，长期带管会加重患者的身体痛苦和精神负担[38]，故当条件允许时，一期缝合更值得推荐。

前 言

胆总管结石为肝胆外科常见病，多发病。随着磁共振胆胰管成像技术（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）在临床上的普及应用，越来越多的胆总管结石被早期发现，这类发现早的结石性胆管，胆管内压尚未明显增高，胆管扩张不明显，被称为细径胆总管（目前国内指南将存在结石病变的胆总管直径位于 0.3cm-0.8cm 者（如图 1）称作细经胆总管[1]）。据文献报道，近年来其患病率呈上升趋势，已高达 29%[1-2]。对该类疾病患者行胆道探查取石术后，术中取石网损伤内壁形成的血凝块以及术后的胆道、十二指肠乳头炎性水肿等常可引起胆道的梗阻[2]，从而诱发胆源性胰腺炎、脓性胆管炎、梗阻性黄疸，严重者甚至发生感染性休克、肝衰竭等[3]，其潜在的致死性风险较高，故在其胆道探查术后需常规留置导管引流胆汁，以起到缓解胆道压力及消炎、退黄的作用[4]。但针对胆囊结石合并细径胆总管结石者，由于自身胆管腔比较狭窄，术中往往既不能行胆总管纵向切开直接一期缝合（术后缝合处胆管狭窄，可引起胆道梗阻），又难以安置 T 管（通常 T 管直径≧胆总管内径）引流胆汁，故其胆道探查后的引流方案常常是困扰外科医师的难题。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

于 2016 年 8 月-2018 年 8 月期间，因胆囊结石合并细径胆总管结石于 XX 医科大学 XX 附属医院肝胆胰病区行腹腔镜下胆囊切除+胆囊管入路的胆总管取石+输尿管导管或鼻胆管引流胆汁后一期缝合的患者。腹腔镜下解剖肝十二指肠韧带，弯钳向后上方提起胆囊颈及胆囊管，充分显示胆囊管、胆总管上段及两者汇合部位，予电凝钩在胆囊管前壁处开孔[14]并置入 4F 输尿管导管至胆总管内进行引导，沿输尿管导管方向（即胆总管方向）纵向延伸切口至 0.5cm，选择合适大小的纤维胆道镜（胆道镜直径≦MRCP 测定的胆总管最狭窄处内径）经胆囊管进入胆总管进行胆道探查及取石网取石过程，以达到取净结石的目的。

1.2 研究方法

该课题为优效性设计的回顾性队列研究，首选确保气囊鼻胆管能有效的缓解术后胆道水肿期胆管内压倍增、胆管梗阻的问题。研究的主要观察结局指标为直接胆红素的实验室测值（连续变量）。根据既往文献[10-12]资料，输尿管导管组直接胆红素为 23.06±9.03umol/L；根据预实验结果，估计气囊鼻胆管组直接胆红素为 28.56±9.53umol/L。考虑优效界值为 1.0，两组直接胆红素的效应值之差δ为 5umol/l。研究的入组时间为 24 个月（2016.8-2018.8）。拟定检验水准α=0.05（双侧），检验效能1-β（β=0.2），假定研究对象入组速度基本不变，预设两组样本量相等，取气囊鼻胆管组输尿管导管组比例 1：1，利用 pass 11 软件计算得样本量 n1=n2=53 例，考虑到失访率为 10%，实际研究过程中两组各选择 65 例。该研究已通过机构伦理审查。本研究采用SPSS 22.0统计软件对两组患者的临床数据进行统计分析。计量资料：采用单因素 Kolmogorov-Smirnov 检验，当两组资料 Kolmogorov-Smirnov 检验均为 P＞0.05 时，数据分布情况服从近似正态分布，用（均数±标准差）表示（x±s），组间对比采用独立样本 t 检验；当两组资料中任一资料 Kolmogorov-Smirnov 检验 P＜0.05，服从非正态分布时，两组资料均采用中位数（P25,P75）表示，组间对比行非参数独立样本 Mann-WhitneyU 检验。计数资料：以百分率表示，组间对比采用χ2检验；检验水准α=0.05，P﹤0.05 表示差异有统计学意义。

前言…………………4

材料与方法……………6

结果…………13

讨论………17

结论…………22

3 讨论

3.1 关于细直径胆管选择从胆囊管开口的讨论

随着微创技术及控制损伤理念在肝胆胰外科方向的推广，对于胆囊结石合并胆总管结石患者，国内外大多数医院[22-26]已认同在保证术后胆道及oddi括约肌通畅（国内以乳头处内径＞0.5cm为准）的情况下，优先选择胆囊切除、胆总管前壁开口取石术后一期缝合。但在直径较细的胆总管结石患者处理过程中，直接行胆总管切开后缝合容易造成缝合处原本细而狭窄的胆道在术后炎性水肿时发生医源性梗阻[27]，导致术后患者黄疸加重，肝功能损害，甚至肝衰等并发症[28-29]，于是临床上大多数医师认为对于细直径的胆总管行取石一期缝合是不可取的[30-31]。而本研究对细直径胆管采用了沿胆总管走行方向的胆囊管前壁切口而不是胆总管切口行胆道探查取石一期缝合术。术后行一期缝合的鼻胆管引流组直接胆红素为16.95±6.50umol/l，第一天胆汁引流总量为373.38±72.65ml，可见胆囊管开口的方式可有效规避术后缝合部位狭窄所致的胆管梗阻问题，从而使得细直径胆管结石术后一期缝合相对安全。

3.2 关于鼻胆管引流组设计气囊的讨论

普通鼻胆管头端存在3cm左右弯折，在胆总管纵向切开放置鼻胆管时，将该弯折头端放至扩张的肝总管或肝内胆管6cm以上后可起到一定的固定防脱作用[32-34]。但对于经胆囊管前壁行细直径胆管取石术后的患者而言：其一，由于经胆囊管切开，术中无法像胆总管开口患者一样将鼻胆管送至肝总管或者肝内胆管6cm以上[35-37]；第二，其自身胆管腔细，盘区的弯折部位（直径约1.5cm）无法顺利留置于总管腔内[38]；故术后常可引起鼻胆管滑脱[39]，从而达不到良好的胆汁引流作用[40]。国内已有相关报道，对67例经胆囊管前壁开口行细径胆总管取石一期缝合术后患者采取普通鼻胆管引流，其术后存在6例鼻胆管滑脱[41]。而本研究在鼻胆管头端及距离头端80cm处分别自制一大小类似的气囊（气囊内径≈胆管内径）。头端气囊作用为防止鼻胆管滑脱，距离头端80cm处的气囊则为检验性气囊，其目的在于验证该直径大小的气囊能否顺利通过胆道及十二指肠乳头，以避免一期缝合术后因乳头狭窄问题导致头端气囊嵌顿于乳头处，无法正常拔出的情况发生。本研究于术后第3天（胆管炎性水肿高峰期）对65例气囊鼻胆管组患者行胆道造影检查见胆总管无明显狭窄，气囊鼻胆管均固定良好，无1例气囊鼻胆管滑脱至肠腔。