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引 言
我国胃癌不仅发病率高，并且就诊时常常为进展期，临床预后差，死亡率高[1]。精准医疗时代，因期施治为核心的胃癌规范化治疗理念已成共识，化疗、免疫治疗和手术联合的、序贯的多学科综合治疗也已成为胃癌治疗的热点。而个体化的精准治疗对术前 TNM 分期，病理分型、分级及预后评估提出了更高要求。随着超声内镜、高端螺旋 CT 及 MRI 技术的迅猛发展及其联合应用，术前胃癌TNM 分期准确性有较大幅度提高[2-5]。但胃癌术前病理组织特征评估技术的发展则相对缓慢。虽然利用纤维胃镜活检可以取得胃癌组织病理信息，但因为取样部位的偏差、病理取材数量的限制以及肿瘤组织的异质性等原因，胃镜活检结果与术后病理结果常存在一定偏差[6-8]。此外，纤维胃镜活检是一种侵入性、有创性检查，如将该项检查作为疗效检测或胃癌筛查的常规手段，患者依从性差。胃癌的组织病理学分型、分级是胃癌患者预后评估的一个重要因素，也是胃癌新辅助化疗方案制定的主要依据。目前我国所采用的胃癌组织病理学分型主要为WHO 分型，该分型方法把胃癌分为管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、腺鳞癌、鳞癌、印戒细胞癌、小细胞癌和其他一些特殊或少见类型胃癌。此方法分型过细，较为繁琐，容易发生分歧。并且胃癌具有高度异质性，肿瘤细胞可多方向分化或/及多种组织学类型并存，而各种类型生物学行为差别大，因此 WHO 分型也不利于患者临床预后评估。Lauren 分型，将胃癌分成由肠化生演变而成的肠型、由胃粘膜柱状上皮恶变而成的弥漫型以及两种病理组织特征交杂的混合型。该分型虽然较为笼统，但简便易行，判读结果一致性高，可重复性强。并且近年来，相关研究[9,10]显示此分型方法为胃癌患者临床预后的因素之一。肠型胃癌患者临床预后相对较好，弥漫型胃癌患者临床预后较差。因此，我们本次研究对胃癌病例采用了 Lauren 分型方法，同时为了更有利于对肠型、弥漫型胃癌参数值的统计学分析，我们将独立特征不明显的混合型未纳入。
胃癌的病理学分级是根据胃癌肿瘤细胞与胃壁正常细胞的相似程度，把胃癌分为低分化、中分化和高分化三个分化级别。高分化胃癌细胞分化程度较好，一般而言，胃癌细胞分裂增殖较慢。低分化胃癌细胞则分化程度差，胃癌细胞分裂增殖快。中分化胃癌细胞分化程度及肿瘤细胞分裂增殖速度居中。胃癌的病理分级和肿瘤生物学行为以及胃癌患者的临床预后密切相关。胃癌细胞分化越差，恶性程度越高，肿瘤生长速度越快，临床发生转移的可能性越大，患者临床预后就越差。反之，胃癌细胞分化越好，肿瘤生长速度则较慢，临床发生转移的几率较小，患者预后较好。不同病理分级的胃癌对肿瘤治疗方式的反映也不同。胃癌肿瘤细胞分化级别越高，多数情况下手术后越不容易发生复发转移，但往往对于化学药物的治疗不敏感。肿瘤细胞分化级别越低，手术后复发转移的机率越大，但化学药物的治疗却往往有较为令人满意的效果。MRI 扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）通过检测生物体内不同组织间水分子微观扩散运动状态的差异，能够评估组织细胞结构特点。同时扩散加权成像还可以通过测量表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）值，对病变组织水分子扩散变化进行定量分析。近年来，关于胃癌的 DWI 临床应用报道较多。前期，我们对此也做了专题研究。综合我们以及国内外学者研究结果显示：DWI 对胃癌病理组织特征的评估有一定价值，但不同团队的研究结果不尽相同并且总体上准确性均有待进一步提高[11-13]。究其原因，目前国内外对胃癌所开展的 DWI 研究，采用的多是单指数模型。该模型创立的前提为组织内水分子扩散在单一相同环境中，而实际上人体不同组织之间，无论是细胞种类、细胞数量、细胞分布，还是组织血液供应均有所不同。在此模型下，扩散加权图像信号的衰减不但受到水分子扩散的影响，也受到血流灌注的影响。与脑组织比较，由于胃壁缺少屏障，单指数模型的ADC 值受微循环灌注影响更明显。因此，用单指数扩散加权成像不能精确评估人体内水分子的运动。此外，由于单指数扩散加权成像 ADC 值是利用两个 b 值的单幂数回归模型计算得到的。现临床工作中，多数学者将其中较低 b 值设为 0 s/mm2。而另一 b 值的选取尚未取得共识，缺乏统一的标准，因此不同的研究团队所得结果有所不同。
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材料与方法
1 研究对象
1.1 一般资料：选择自 2015 年 10 月到 2017 年 1 月于莱芜市人民医院就诊的，经手术病理证实的并且符合入组标准的胃癌患者 89 例。其中 81 例患者行胃大部切除或全切除，8 例行姑息性切除术。随机选取与胃癌患者年龄及性别匹配的健康成人志愿者 30 例。相关检查均获得患者及其家属、健康志愿者知情同意。
1.2 研究对象分组：
1.2.1 胃癌组（A 组），共 89 例，其中男 58 例，女 31 例，年龄 35-78 岁，平均年龄 59.48±5.67 岁。健康志愿者组（B 组），共 30 例，其中男 19 例，女 11 例，年龄 30-72 岁，平均年龄 56.86±6.63 岁。
1.2.2 采用 Lauren 分型方法[10]把胃癌病例分成肠型组（C 组）和弥漫型组（D 组）。C 组共 64 例，其中男 52 例，女 12 例，年龄 41-78 岁，平均年龄 62.51±5.09 岁。D组共 25 例，其中男 6 例，女 19 例，年龄 35-67 岁，平均年龄 42.17±2.67 岁。
1.2.3 采用 WHO 病理分级标准将胃癌病例分为低级别恶性组（高分化、中分化）（E 组）和高级别恶性（低分化）组（F 组）。E 组共 59 例，其中男 41 例，女 18例，年龄 35-76 岁，平均年龄 55.37±7.98 岁。F 组共 30 例，其中男 17 例，女 13 例，年龄 45-78 岁，平均年龄 60.87±4.65 岁。
1.3 胃癌患者入组标准为：①有完整术前腹部高场MRI常规序列扫描、多b值DWI双指数模型影像学资料；②MRI检查前未经任何治疗；③手术在MRI检查后2周内实施；④组织病理证实为胃癌，并且病理报告中完整体现Lauren 分型、WHO病理分级及血管内皮生长因子表达、微血管密度计数分级情况；⑤患者本人及其家属知情同意。1.4 胃癌患者排除标准为：①有其他恶性肿瘤病史；②肿瘤最大径小于 1cm；③胃镜活检后不足 1 周者；④随访过程中失访者。
1.5 健康志愿者入组标准为：①无肿瘤病史；②无 MRI 检查的禁忌证：如体内心脏起搏器等金属埋植物以及幽闭恐惧症；③能主动配合完成腹部 MRI 成像检查；④志愿者知情同意。
1.6 健康志愿者排除标准为：①有胃炎、胃溃疡病史；②1 周内有胃镜检查史；③随访过程中失访者。
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2 MRI 检查方法
2.1 检查前准备
2.1.1 检查前 12 小时禁食。检查前 30 分钟饮温开水 200-300 毫升，检查前 5 分钟再口服温开水 100-200 毫升。使胃腔欠充盈以减轻胃壁蠕动并保证胃壁及肿瘤组织的一定厚度。
2.1.2 检查前 5-10 分钟肌注山莨菪碱注射液 20 毫克，用于无前列腺肥大、青光眼等禁忌证者。有以上禁忌证者，检查前 15 分钟嚼碎并舌下含化硝苯吡啶 10 毫克。
2.1.3 检查前对受检者进行吸气、屏气培训，以提高受检者屏气配合度。
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结果 ..........10
1两位测量者所测算数据一致性分析 ..........10
2 胃癌与正常胃壁组织多 b 值 DWI 双指数模型参数值差异性分析.......12
3 不同病理类型胃癌多 b 值 DWI 双指数模型参数值差异性分析...........15
4 不同病理分级胃癌多 b 值 DWI 双指数模型参数值差异性分析 .........18
5 多 b 值 DWI 双指数模型参数与胃癌预后因子的相关性分析............21
讨论 .....24
结论 .....32
讨 论
扩散加权成像（DWI）作为一种较新的磁共振功能成像技术，主要利用不同组织间水分子布朗运动状态的差异，而形成组织图像层次对比。该技术通过检测生物体内不同组织间水分子微观扩散运动状态的差异，能够间接反映组织细胞数量、形态结构等信息。还可以利用对表观扩散系数（ADC）值的测量来实现对感兴趣区域组织水分子扩散变化的定量分析。近年来，多 b 值 DWI 双指数模型的临床应用越来越广泛，并且文献报道该技术的优势及应用价值突出。但相关研究及临床应用多集中于实质脏器，在胃部的应用则少有报道。其主要原因在于胃肠道的自身蠕动会产生运动伪影，同时在呼吸运动、临近心脏及大血管搏动等因素影响下，也容易导致图像模糊。此外由于胃是空腔器官，正常胃壁或及肿瘤的厚度、形态受胃腔充盈状态的影响，也加大了该技术在胃癌中的应用难度。为了保证优质的图像质量，我们在利用单指数 DWI 对胃癌进行研究的经验与教训基础上。采用了多种技术及准备：首先要求受检者自检查前 12 小时开始禁食、检查前饮水不超过 500ml，使胃腔处于欠充盈状态从而一方面能减轻胃壁的蠕动并可以保证正常胃壁及肿瘤组织的一定厚度以便于 ROI 的测量。无前列腺肥大、青光眼等禁忌证者, 检查前肌注山莨菪碱注射液。有以上禁忌证者，舌下含化硝苯吡啶。以抑制胃肠的蠕动并常规加用腹带。为了达到满意的屏气效果，我们检查前常规训练受检者吸气、屏气，寻找最佳屏气耐受点。技术上采用多通道相控阵柔软体部线圈、呼吸门控、弹性校正、联合呼吸触发与屏气扫描序列、图像信号再平均等技术。采用上述方法后，我们本组研究图像质量得以明显提高，参数测量的准确性得到了保障。经过对两位测量者所测算胃癌组、健康志愿者组多 b 值 DWI 双指数模型参数值的 Bland-Altman 一致性检验，结果表明具有非常好的可重复性。#p#分页标题#e#
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结 论
1ADCslow是诊断胃癌的可靠影像学指标，其最佳诊断阈值为 0.901×10-3mm2/s。
2 多 b 值 DWI 双指数模型参数 ADCslow值较常规 ADC 值更能精确反映组织水分子扩散状态的变化。
3 ADCslow是区分不同病理类型胃癌的较可靠影像学指标，其最佳阈值为0.395×10-3mm2/s。Ffast、ADCslow是区分不同病理分化级别胃癌的较可靠影像学指标，两参数最佳阈值分别为 0.369、0.484×10-3mm2/s。
4 血管内皮生长因子表达以及微血管密度计数分级与 Ffast值高度正相关，与ADCslow值高度负相关。Ffast、ADCslow是胃癌临床预后评估及抗肿瘤血管靶向药物疗效评价的可靠影像学指标。
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参考文献（略）
