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引言
研究目的
通过后纵隔炎症（posterior mediastinal inflammation, PMI）伴血肿（posteriormediastinal hematoma, PMH）这一少见病例的报道，综合国内外文献复习，以增强临床医生对后纵隔非肿瘤占位性疾病（non-neoplastic diseases, NND）的认识，提高其诊断和鉴别诊断能力，以减少误诊误治的发生。
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研究方法
采用回顾性研究分析，通过回顾 1 例后纵隔炎症伴血肿的临床病例诊疗经过，结合文献复习，收集从 2007 年 1 月至 2016 年 12 月近 10 年间国内外杂志公开发表的共30 例有关后纵隔血肿（posterior mediastinal hematoma, PMH）的文献报道，比较、分析、整理、归纳并总结其临床特征，包括发生部位、诱因、基础疾病、起病方式、出血来源、主要检查手段、误诊疾病、处理方法和预后。
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结果
1、本病例患者经增强磁共振（enhanced magnetic resonance examination, eMRI）检查和 CT 引导下后纵隔肿物穿刺活检（CT guided needle biopsy, CT-GNB）证实，后纵隔占位病变为炎症伴血肿。给予积极抗炎、止血等对症治疗后，病情缓解，病灶明显缩小。近期电话回访，患者身体健康情况良好，无任何不适。2、综合文献报道的 30 例病例，归纳出后纵隔血肿特点如下：（1）血肿部位：明确血肿部位局限于后纵隔 9 例，后纵隔合并胸腔 9 例，后纵隔、余纵隔及胸腔 5 例，后纵隔及咽部 5 例，后纵隔及后腹膜或其他部位 2 例。（2）发病诱因：有明确诱因 18 例（60.0%），其中抗凝治疗者 2 例（6.7%），外伤史 5 例（16.7%），医源性操作 6 例（20.0%），剧烈咳嗽 1 例（3.3%），呕吐 2例（6.7%），饮食相关 2 例（6.7%），重体力诱发 1 例（3.3%）。不明原因 12 例（40.0%）。（3）基础疾病：有心、脑、肺、肝、肾及内分泌系统慢性疾病等基础疾病者 21例（70.0%），无基础疾病或基础疾病不详 9 例（30.0%）。（4）起病方式：急性起病 28 例，占 93.3%；慢性起病 2 例，占 6.7%。（5）出血来源：主动脉来源 9 例（30.0%），大中型静脉来源 3 例(10.0%)，其他明确血管来源 8 例（26.7%），出血来源不明者 10 例（33.3%）。（6）临床症状：胸痛为首发表现的共 19 例，占 63.3%；明显呼吸困难 10 例，占 33.3%；咽下困难 4 例，占 13.3%；恶心呕吐 5 例，占 16.7%；上腹痛 4 例，占 13.3%；以寒战发热首诊 1 例，占 3.3%；有休克征象 4 例，占 13.3%。（7）相关检查：X 线或胸透检查 9 例，均提示纵隔增宽或扩大，或心影增大；CT 或 MRI 检查者 25 例，提示纵隔血肿或动脉瘤 19 例，占 76.0%。
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病例简介
患者女，71 岁，因“间断胸痛伴气促 1 天”于 2015-12-31 到当地卫生服务中心就诊。胸痛剧烈，但不向背部放射，休息后稍缓解，无发热、咳嗽、咯血、大汗、牙龈肿痛、吞咽困难等。接诊医生初诊“肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）不能排除”，预防性予以低分子肝素抗凝治疗后，迅速转来我院。患者既往有胆囊切除史 1 年；无高血压、冠心病、糖尿病、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、牙龈炎、消化性溃疡、下肢静脉血栓栓塞症( vein thromboembolism, VTE）史。否认结核、乙肝、梅毒等传染病史。否认胸部外伤史。无药物、食物过敏史。查体：T36.5℃，P70次/分，HR18 次/分，Bp130/80mmHg。神志清晰，未见皮疹、黄疸和蜘蛛痣；口唇无发绀，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称，无压痛；心界大小正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和额外心音；两肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。右上腹可见一长 4cm 手术疤痕，腹平软，无压痛、反跳痛，未闻及异常血管杂音。双下肢无浮肿及静脉曲张。急诊胸部增强 CT（enhanced computer tomography scanning,eCT）（见图 1a、图 1b）示：食管胸段 T4 水平至贲门全段明显不均匀增厚，呈巨大软组织样肿块，管腔明显狭窄，最大层面约 58×37mm，增强后明显不均匀强化。诊断食管胸段周围改变，间质瘤可能，后纵隔神经源性肿瘤待排；双肺多发陈旧灶，左肺上叶肺大泡；肝脾多发钙化灶。胃镜检查提示浅表性胃炎，食管腔内全程未见异常。入院初步诊断：后纵隔占位，原因待查，纵隔肿瘤？
入院后完善相关检查：血、粪、尿三大常规、血沉正常。血清肝肾功能，肿瘤标志物 CEA(carcino-embryonic antigen, 癌胚抗原）、CA-199（carbohydrate antigen-199,糖链抗原 199）、NSE（neuron-specific enolase, 神经元特异性烯醇化酶），自身免疫全套，T-SPOT （结核感染特异性 T 细胞检测）试验，心肌酶谱均无异常。D-二聚560 ug/L、SCC (Squamous cell carcinoma antigen, 鳞状细胞癌抗原）2.2ng/ml、CYFRA21-1 ( Cytokeratin-19-fragment,细胞角蛋白 19 片段）2.48ng/ml、CRP（C-reactiveprotein, C 反应蛋白）12.5mg/L。心电图正常。腹部 B 超示肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。电子支气管镜检查见气管中下段及双侧支气管开口轻度外压性狭窄。右下叶背段支气管肺泡灌洗液（bronchiallavagefluid, BLF）示脱落细胞、抗酸杆菌均阴性。经支气管镜 B 超引导下纵隔肿块穿刺（endobronchial ultrasound-transbronchial needleaspiration, EBUS-TBNA），穿出少量暗红色粘稠液体。穿刺液液基质细胞学( liquidbased cytology, LBC）检查未找到恶性细胞。PET-CT（Positron EmissionTomography-Computed Tomography，正电子发射计算机体断层显像）检查提示纵隔病灶区无明显代谢增高，中间为低密度区，考虑实性坏死或囊性实变，边缘清晰光滑；余无明显异常。结合病史，考虑后纵隔病灶良性或低度恶性可能性大。纵隔增强 MRI（见图 2a、图 2b）回报示食管胸段主动脉弓水平处至左心房层面，气管隆突处见团块状异常信号影，最大层面约 32×46mm，T1WI 边缘高信号，内部高低混杂信号，T2WI 边缘呈低信号，内部稍高信号，增强后未见明显强化，相应食管受压改变，纵隔未见明显肿大淋巴结，考虑后纵隔占位病变，炎性病灶合并出血可能。为进一步排除肿瘤性病变，确立诊断，于入院后第 6 天行 CT 引导下经皮纵隔肿块穿刺，病理报告提示镜检穿刺组织为血凝块（大量红细胞及含铁血黄素沉积，伴少量淋巴细胞浸润。未见肿瘤组织和肿瘤细胞）。最后临床诊断为后纵隔炎症伴出血。患者经酚磺乙胺2g/日静滴止血、头孢地尼 0.1g 3/日口服抗感染治疗 1 周后，患者胸痛好转。出院 3月后随访，复查胸部增强 MRI 示病灶明显缩小（见图 3a、图 3b）。近期电话回访患者目前身体健康情况良好，无任何不适主诉。
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病例简介........9
资料和方法..............11
结果和讨论..............12
结论..............25
结果和讨论
一、结果
30篇有关后纵隔血肿的个案报道中，有关血肿发生部位、发病诱因、伴有的基础疾病、起病方式、出血来源、临床症状、主要检查手段、误诊疾病、处理方法和预后情况等临床特征，汇总见表1。通过 CT 或 MRI 检查，30 例患者的血肿分布情况详见表 2。30 例患者中，包括男性患者 17 例，女性患者 13 例。明确血肿部位局限在后纵隔者[3, 4, 6-12]9 例，约占 30.0%；后纵隔血肿合并胸腔积血者[13-21]9 例，占 30.0%；后纵隔、余纵隔合并胸腔积血[22-25]者 5 例，占 16.7%；后纵隔血肿累及颈咽部者[26-30]5例，占 16.7%；后纵隔血肿累及后腹膜或其他部位者[31, 32]2 例，占 6.7%。仔细查阅患者的病例资料，发现多数患者在发病前已有明确诱因（详见表 3）。在发病前有明确诱因的有 18 例（60.0%），其中抗凝[13, 15]治疗 2 例（11.1%），有外伤史[10, 16-18, 31]5 例（16.7%），医源性操作[4, 12, 13, 24, 29]6 例（20.0%），剧烈咳嗽[21]1例（3.3%），呕吐[6, 32]]2 例（6.7%），饮食相关[7, 27]2 例（6.7%），重体力诱发[9, 15]2例（6.7 %）。不明原因的 12 例（40.0%）。
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结论
1、后纵隔疾病虽以肿瘤性疾病较常见，但非肿瘤性疾病亦不可忽视。后纵隔炎症伴血肿比较少见，从 2007 年初到 2016 年年底 10 年间仅有 31 例报告。
2、后纵隔血肿产生的原因，主要可分为有明确诱因型和不明原因型，尤其需要警惕不明原因者。临床上详细病史采集，了解患者基础疾病史及发病诱因，对于后纵隔炎症伴血肿的诊断极为重要。结合和必要的影像学检查如 X 线 MRI 或 CT 检查，对于排除肿瘤、结核等常见原因，具有重大意义。#p#分页标题#e#
3、后纵隔血肿形成的机制，分为两种，急性者多考虑大血管来源，慢性者多考虑小血管来源可能。结合本病例报道，考虑为哭泣引起胸内压增加所致纵隔局部小血管损伤所致可能较大。
4、胸痛是后纵隔血肿发生时最常见的临床表现，其它包括呼吸困难、咽下困难、上腹痛等非特异症状。由于其特殊的解剖位置，起病急进者，常常病情危重，如不及时处理，发生休克致死风险极高，必须加以高度重视。
5、抗凝治疗是后纵隔肿发生的一个重要诱因，对于不明原因的胸痛，除非有临床证据高度怀疑肺栓塞，否则不建议过早预防性使用抗凝药物，以免掩盖或加重病情。
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参考文献（略）
