药学论文哪里有？我们的研究是对当地 CRKP 临床克隆株进行深入的 MLST 研究。研究鉴定了多种 STs 型，ST11 是本地区主要流行株。分析新序列型 CRKP 菌株的耐药性和致病性，有助于医院环境中的疫情监测。我们的发现表明迫切需要控制新克隆株的感染，以防止它成为 CRKP 的高风险克隆株。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 菌株和临床信息收集
本研究回顾性收集了 2015 年 1 月至 2019 年 6 月山西某三甲医院的 91 例患者病历及 91 株多重耐药肠杆菌。细菌培养在临床微生物学实验室进行处理，经VITEK2 Compact 系统鉴定。本次研究中收集的菌株来源于不同标本：痰标本、尿标本、血标本、脑脊液标本、分泌物标本、引流液标本。91 位多重耐药肠杆菌感染患者的临床信息通过电子病历记录收集。临床变量包括：人口学指标（年龄、住院天数；性别）；住院期间是否存在转科、外院转入；基础疾病（肺部疾病、肿瘤、肝脏疾病、心血管疾病、神经系统疾病、肾脏疾病、糖尿病、消化道疾病、饮酒史和吸烟史）；分离前 30 天的侵入性操作（机械通气、胸腔穿刺、中心静脉导管、气管插管、气管切开、Foley 尿管、鼻胃管）；ICU 住院史；合并症（周围血管疾病、脑血管疾病、慢性肺部阻塞性疾病 COPD）；培养阳性前 30 天内抗菌药物使用情况
1.1.2 定义
参照美国 CDC 和 NHSN 指南诊断肺部感染、血流感染、尿路感染、颅内感染和腹膜感染[28]。医院获得性感染：住院 48 h 后发生的感染；在感染原部位出现新感染灶或原部位分离出新致病菌；医务人员院内获得的感染。纳入标准：1) 患者年龄 ≥ 16 岁，检出多重耐药肠杆菌；2) 患者首次培养阳性的分离菌株纳入本次研究。排除标准：1) 临床资料不全、菌株丢失和未检出多重耐药菌患者不纳入本次研究；2) 入院 48 小时以内感染患者。
1.1.3 多重耐药的定义
多药耐药被定义为对三类或三类以上抗菌药物同时耐药[29]。
2 结果
2.1 CRKP 多位点序列分型分布
本研究中，共检测出 18 种序列型 (STs), 其中 ST11 (56.1%, 32/57）是主要流行克隆株，在 32 株 CRKP 菌株中检测到。其次是 ST15（5.3%，3/57）, ST17 (3.5%, 2/57), ST462 (3.5%, 2/57)。其余 STs 各占 1.8% (1/57) ,分别为: ST1, ST7, ST37, ST70, ST111, ST147, ST323, ST524, ST661, ST690, ST784, ST1764, ST2413, ST3744，和 ST4564。已定义新序列 ST4564 (gapA_28, infB_24, mdh_21, pgi_76, phoE_146, rpoB_17, tonB_67)。通过 MEGA-X 分析可以看出，57 株菌分为 5 簇，不同医院分离出的 CRKP 菌株具有一定同源性（图 4-1）。
2.2 goeBRUST 分析
使用 goeBurst 软件将本研究所得结果与目前全部的 ST 型比较如图 4-2 所示。通过 goeBURST 分析 MLST 数据，发现 ST4564 属于克隆株系 CC1571。将管家基因位点与高风险克隆株进行比较 (ST7, ST11, ST15, ST16, ST101, ST147, ST25, ST23, ST258, ST307, ST512, ST524, ST690, ST1764)，我们发现 ST4564 是独立的克隆株系，未发现与高风险株的确切关系 (图 4-3)。
3 讨论
近年来 CRKP 菌株不断出现，并对公众健康造成了巨大威胁[76]。具体 STs 克隆株型经常造成暴发性感染[26]。这些菌株 STs 型需要及时鉴定、监测和控制。因此，本研究中鉴定分析了本地区 4 所医院 CRKP 菌株多位点序列分型，丰富了 CRKP 菌株的 STs 型，为今后研究 CRKP 菌株的传播、控制、提供了基础依据。同时，首次发现并鉴定了 CRKP 菌株中新序列型 4564 (ST4564)，此菌株携带 NDM-, CTX-M 耐药基因，并通过 NGS 测序分析鉴定耐药和毒力特征。
迄今为止，超过 5000 种序列型被发现。众所周知，CRKP 菌株通过克隆株型传播，并且具有地理差异性。ST258, ST11, ST521,和 ST101 在世界范围内检测到，并且被认为是主要的高风险和流行的克隆株型[78]。ST11 是中国主要的流行株[20]。在本研究中 ST11 是本地区主要流行克隆株型，同时鉴定出一种新型 ST 型：ST4564。将其中一株新序列型 ST4564 的管家基因序列位点与高风险克隆株型对比，发现其与 ST11、ST258 并没有联系，在我们的研究中，ST4564 属于 CC1571。之前研究表明，产 KPC的 KP 菌株属于 CC258，而 CC258 是优势克隆复合体。CC1571 与高流行克隆复合物 (如 CC258) 无关。
MLST 结果显示，ST11 以 56.1 %占绝对优势，低于一项中国研究分析中 ST11 比例（93.5 %），同时低于中国中部区域 ST11 的占比水平（65.8 %）[79]。根据同源性分析可知，不同医院分离出 CRKP 菌株，具有高度同源性。西方国家以 ST258 为主要克隆谱系，ST258 与 ST11 都属于克隆复合群 CC258 家族，它们两种 ST 型之间只有一个 tonB 等位基因发生突变，同时 CC258 是主要克隆复合物。然而，本研究中未检出 ST258 克隆株[80]。
不同的克隆株型携带不同耐药机制。众所周知，KPC 酶的产生是中国 CRKP 菌株的主要耐药机制[81]，另一项研究表明，中国东北部地区分离出的 CRKP 菌株产生高水平的 NDM 酶。本地区另一项研究显示，NDM 是本地主要的耐药机制，且 NDM-1 检出率最高[82]。本研究中 ST4564 同产 NDM-1 和 CTX-M-9 变体，并表现出多重耐药表型。在药物敏感性实验中，我们发现，ST4564 对碳青霉烯类、头孢菌素类、β-内酰胺类、喹诺酮类以及氯霉素均有较高的 MIC 值，但是依然对 AMK、TGC 和 COL仍然保持敏感。
4 结论
1.ST11 是太原地区 CRKP 菌株的主要流行克隆株型。
2. CRKP 中检测出一种新 ST 型：ST4564，结果提示太原地区碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌株 ST 型具有地理多样性。
3. ST4564 CRKP102 菌株与高风险克隆株无关，因更加关注其耐药性。
参考文献（略）
