药学论文哪里有？本项研究中，对 3-5 期 CKD和肾移植受者用药安全性和有效性进行评价，根据肾功能分期分为 CKD 3-4 期、CKD5 期、肾移植受者三个亚组对 BMD、骨折发生率进行分析，并对药物不良事件进行总结。
1 方法
1.3 数据提取和质量评估
两个审核人根据预先设计的数据提取表进行数据提取。在本研究中，数据提取表提取的数据包括：纳入研究的第一作者及发表年份，研究人群的肾功能分期、年龄界限、性别比例，OP 药物的用法用量、辅助治疗措施，随访时间，文献中提供的结局指标。
根据[20]Cochrane 提供的研究文献质量评估条目，使用 RevMan 软件(5.3 版)对纳入研究进行偏倚风险评估总结，由两名审核人独立进行质量评价，若存在争议，则通过讨论解决。
2 结果
2.1 文献检索
通过数据库检索获得文献共 682 篇，通过其他来源补充文献 116 篇，去除重复文献后 247 篇，通过阅读文献题目和摘要后排除 176 篇，对 71 篇文献进行了全文阅读筛查，在排除非随机对照试验，研究数据信息不全等文献后，共纳入文献 27 篇，最终进行荟萃分析的文献 19 篇。（图 1）
2.2 纳入文献数据提取
在纳入的随机对照试验中，两项研究只包括男性[30,34]，两项研究只包括女性[23,25]，其余的研究男性和女性均有，患者年龄从 21 岁到 84 岁不等。随访时间最短和最长分别为 6 个月和 48 个月，7 项研究随访时间少于 12 个月[24,27,33,44,45,48]。4 项研究只使用钙或维生素 D[22, 24, 41, 44]作为辅助治疗，3 项研究没有提到是否使用钙剂或维生素 D 进行辅助治疗[23,25,30]，其余 20 项研究在对照组和试验物组均每天服用钙剂和维生素 D 补充剂。
纳入研究的总体质量评价不高，5 项研究评估结果为低偏倚风险[22,24,39,41,48]，9 项研究[26,27,29,32,34,36,42,43,47]存在高偏倚风险，偏倚风险较高的原因主要是研究为开放性研究，未对研究者及患者采用盲法；部分研究未对随机化方法进行详细描述、无法确定分配方案的隐蔽性。
3 讨论
2017 年 KDIGO 指南中，1-2 期 CKD 患者 OP 和高危骨折风险的管理与一般人群 OP 的管理相同；对于 3a-3b 期患者，PTH 处于正常范围内，骨质疏松和/或骨折风险高的患者，治疗也与一般人群相同；而生化异常的 3-5 期 CKD 患者存在低骨密度和/或脆性骨折，药物治疗的选择需要考虑生化异常的程度和可逆性以及 CKD 的进展，并考虑骨活检[16]。本项研究中，对 3-5 期 CKD和肾移植受者用药安全性和有效性进行评价，根据肾功能分期分为 CKD 3-4 期、CKD5 期、肾移植受者三个亚组对 BMD、骨折发生率进行分析，并对药物不良事件进行总结。
双膦酸盐药物目前并不推荐用于 eG FR≤35ml/min/1.73m3 的患者，既往对双膦酸盐的研究中，eG FR>30ml/min/1.73m3 的患者使用利塞膦酸钠使用并没有加重肾功能损害[49]；在 CKD1-4 期患者（eG FR≤30ml/min/1.73m3 的患者占 52%）中，利塞膦酸钠与安慰剂相比可有效保留 BMD 并降低椎体骨折的发生率，未出现更多的肾功能不良事件[50]；阿仑膦酸钠在增加椎骨和髋部骨密度的同时并未增加eG FR≤45ml/min/1.73m3 女性患者肾脏方面的不良事件[51]；多项荟萃分析[52,53,54]对肾移植受者使用双膦酸盐是否降低骨折风险评价并不统一，有一项研究中提到患者肌酐水平并未受到负面影响[55]。本研究中对双膦酸盐对骨折的影响进行荟萃分析，结果虽然未提示可降低骨折风险，但可以增加 3-4 期 CKD 患者和 5 期透析患者椎骨 BMD；对肾移植受者 BMD 的荟萃分析按随访时间分组分析，6 个月时增加椎骨和股骨 BMD，12 个月时椎骨和股骨 BMD 与安慰剂相比无差异，结果并不完全一致，可能是由于进行荟萃分析的研究中部分研究同时提供试验 6 个月和 12 个月的 BMD 数据，而一些研究仅提供了 6 个月或 12 个月的 BMD 数据。双膦酸盐与安慰剂相比胃肠道不良事件及高钙血症发生更为频繁。
雷洛昔芬可降低轻到中度女性 CKD 患者椎体骨折的风险[56]，在 CKD 5 期的患者中可以观察到椎骨 BMD 的增加以及骨吸收血清标志物的下降[57]。本研究中两项研究提供了雷洛昔芬用于透析患者的证据，其增加了患者椎骨 BMD，而对股骨BMD 的影响与安慰剂无差异。
结论
关于 CKD 患者使用双膦酸盐安全性的证据是限的，双磷酸钠可以减少移植后的骨丢失，但需要更多关于其对骨折风险和安全性影响的信息。雷洛昔芬、特立帕肽和地诺单抗这三种药物的大部分证据来自随机对照试验的亚组分析，由于缺乏随机化等方面的报道，这些研究均被认为具有较高的偏倚风险，这些试验都是在绝经后妇女中进行的，结果对一般 CKD 患者的适用性有限。因此，我们不能全面地对 CKD 患者用药的可能危害和安全性的进行评估，需要更多的研究来确定各个阶段 CKD 患者的最佳选择，以改善骨密度和预防骨折，并将不良后果的风险降到最低。
