药学服务论文哪里有？本研究以临床药学服务为切入点，采用药物基因检测与抗凝治疗服务相结合的模式，对口服华法林的抗凝治疗者实施全程化系统性的用药监护。并将药学查房、用药宣教、药物咨询、不良反应监测以及院外随访等一系列药学服务贯穿于整个抗凝治疗过程中。该管理模式可有效的改善患者对抗凝知识的了解情况，显著的提高患者抗凝治疗的有效性及依从性，降低不良事件的发生风险。
材料与方法
2 研究方法
2.1 给药与分组
按照纳排标准的设定，该前瞻性研究共纳入了 134 例患者进行华法林抗凝治疗。但因自动换药 (2 例) 和随访失联 (5 例) 等因素的影响，其中 7 例患者的相关临床资料被剔除在外。因此，本课题最终符合入组要求的研究对象为 127 例，即对照组 65 例、干预组 62 例。
对照组采用传统给药方式，由医生负责该组病例抗凝治疗方案的制定与实施，临床药师将不予提供任何药学服务。而干预组则采取基因检测的给药方式，由临床药师参与到整个抗凝质量管理的过程中，并根据相关文献指南对其进行规范化用药教育、个体化药学监护以及全程化用药咨询，随时随地为患者解答在服药方面所产生的问题。两组研究对象在出院后定期进行院外随访 (1 个月、2 个月、3 个月)。
被纳入干预组抗凝治疗的患者，需根据华法林 CYP2C9 (1075A>C) 与 VKORC1(1639 G>A) 基因多态性检测结果进行给药。采用一次性注射器于患者肘正中抽取 2ml外周静脉血，并置于乙二胺四乙酸 (Ethylenediamine tetraacetic acid, EDTA) 抗凝管中，反复轻摇 3~4 次，使抗凝剂与血液充分混合。随后，提取 DNA 并采用聚合酶链式反应(PCR) 技术，以检测上述 2 个目标 SNPs 基因多态性。
实验结果
1 一般临床资料
本研究共纳入了 127 例使用华法林抗凝治疗的患者，其中干预组 62 例，对照组 65 例。干预组中男性患者 32 例，占比 51.61%，平均年龄为 (61.10±12.69) 岁；对照组中男性患者 34 例，占比 52.31%，平均年龄为 (67.12±10.81) 岁。统计结果显示：对照组平均年龄明显高于干预组 (P<0.05)，两组间性别、BMI 值、文化程度、合并用药以及抗凝适应症分布情况等相关临床资料并无明显差异性(P>0.05)。详见表 1。
讨论
1 CYP2C9 与 VKORC1 基因多态性对华法林抗凝治疗者的影响
在这项前瞻性的研究中，我们发现：CYP2C9 (rs1057910) 基因大多以野生型为主 (93.55%)，其突变频率相对较低，仅为 6.45%。而 VKORC1 (rs9923231)AA、AG、GG 基因型分布频率分别为 72.58%、22.58%和 4.48%，突变频率高达95.16%，与 Li 等[48]学者报道的结果相一致。另有研究表明[49-51]：携带 CYP2C9(1075A>C) 突变型等位基因的患者酶活性明显低于携带野生型等位基因的患者，即与正常代谢者相比，携带*1/*3 或*3/*3 基因型的人群对华法林更加敏感，过度抗凝与出血风险更高，所需华法林的剂量更低。而对于 VKORC1 (1639 G>A)基因而言[52]，携带 AG 和 GG 型的患者每日所需华法林的日处方量显著高于 AA型的携带者 (GG 型>AG 型>AA 型)。也就是说，与携带突变纯合基因型的患者(AA 型) 相比，VKORC1-1639 AG 和 GG 型携带者 INR 达标时间相对较长，且INR 达到目标范围时所需华法林的总量也相对较高[53, 54]。鉴于上述结论，本研究将进一步对相关基因多态性进行分组处理，以观察各组间华法林推荐剂量的差异性，研究结果表明：CYP2C9 (1075A>C) *1/*1 与*1/*3 基因型华法林的推荐剂量分别为(3.42±0.93)、(1.92±0.67) mg/d，两组间比较存在显著性差异 (P<0.05)；并对 VKORC1 (1639 G>A) 各基因型进行两两比较，发现亦具有统计学意义(P<0.05)。为了更好的服务于临床，我们再次分析探讨了不同基因型组合对华法林抗凝治疗剂量的影响，研究结果显示：VKORC1 (1639 G>A) GG 型及 CYP2C9(1075A>C) *1/*1 基因型所需华法林的推荐剂量相对较高，可达 (5.40±0.50)mg/d，相当于携带 VKORC1 (1639 G>A) AA 型及 CYP2C9 (1075A>C) *1/*3 基因型患者的 3.2 倍。因此，建议临床医生在使用华法林抗凝治疗时可将基因多态性考虑到患者的个体化用药治疗方案中，以保障该药在临床实践中的有效性和安全性。
此外，我们还考虑到了诸如性别、年龄、BMI 值、合并用药、吸烟饮酒史等非遗传因素对其抗凝疗效的影响。通过对比分析两组患者一般临床资料发现：干预组与对照组除年龄外 (61.10±12.69 vs. 67.12±10.81，P<0.05)，其他资料均无统计学差异 (P>0.05)。既往的研究显示[55, 56]，患者对华法林剂量的需求与年龄存在显著的相关性，且随着年龄的增长，所需华法林的维持剂量逐渐降低，出血等不良反应的发生风险明显升高。由此可见，年龄也是影响华法林量效关系的重要因素之一。
2 药学服务对服用华法林抗凝治疗者知晓度的影响
随着医疗卫生体制的改革以及医院 PC 模式的转变，由临床药师参与并开展的全方位、多层次、高质量的 AMS 已得到了广泛的重视。华法林作为临床上最常用的口服抗凝药物，因具有较高的出血风险以及难以掌握的剂量要求，故在基因检测的基础上，为抗凝治疗者及其家属提供系统性和专业化的用药健康教育显得尤为重要。在这项调查中，我们将以“怎样服用华法林？”、“如何进行自我监测？”、“影响华法林抗凝疗效的因素有哪些？”等方面作为切入点进行用药指导，采取面对面的沟通交流方式为其详细讲解相关抗凝知识，并参照“华法林抗凝知识问卷调查表”评估患者抗凝认知情况。研究发现：与对照组相比，干预组患者抗凝问卷的平均得分较高 (8.74±0.77 vs. 6.15±1.33)，差异具有统计学意义(P<0.01)。且被纳入干预组的抗凝治疗者其认知程度也明显优于对照组，组间比较亦存在显著差异性 (Z=-6.969，P=0.000)。该研究结果提示我们：临床药师通过实施全面合理的用药指导以及科学优质的 PC，可帮助患者提高对华法林抗凝知识的掌握程度，从而提高其抗凝治疗的依从性，降低不良事件的发生风险，保障临床合理用药的安全有效。
值得我们注意的是：两组患者在服药次数以及服药剂量方面，其掌握程度均较为良好。但就“服药期间需定期监测哪项凝血指标”这一问题而言，对照组的研究对象对此表示并不是特别的清楚，且在过服与漏服问题的处理上也较为模糊。多数患者均未能时刻警惕不良事件的发生，仅少数人群对合并用药的影响比较了解。相比之下，干预组患者在入院初期便接受了系统性的健康宣教，故对上述所提及到的知识点基本可以完全掌握。由此说明，完善的 PC 是提升抗凝质量的关键，在合理用药方面发挥着不可替代的作用。
结论
本研究以临床药学服务为切入点，采用药物基因检测与抗凝治疗服务相结合的模式，对口服华法林的抗凝治疗者实施全程化系统性的用药监护。并将药学查房、用药宣教、药物咨询、不良反应监测以及院外随访等一系列药学服务贯穿于整个抗凝治疗过程中。该管理模式可有效的改善患者对抗凝知识的了解情况，显著的提高患者抗凝治疗的有效性及依从性，降低不良事件的发生风险。因此，临床药师参与华法林抗凝治疗对促进该药临床合理规范化的使用具有重要影响。
参考文献（略）
