药学论文哪里有？笔者经过研究，认为NOACs 与 VKAs 在 NVAF 患者的治疗时，总体效果相当，各个 NOACs 之间的效果也没有较大差异，即在预防和治疗中风/SE 上没有统计学差异。总体发现，阿哌沙班在降低胃肠道出血上更有优势，甚至在主要出血或非主要出血的预防和治疗上更具有安全性；
第一章 材料与方法
（二）研究方法
2.1 纳入标准
采用 PICOS 原则设计。
研究人群（P）：年龄≥18 岁的 NVAF 患者。
干预措施（I）：以阿哌沙班、达比加群酯、艾多沙班、利伐沙班单药或与其他药物联合的治疗方案为试验组，剂量和随访时间不限。
对照措施（C）：以其他 DOAC 或华法林的治疗方案为对照组，剂量与随访时间不限。
结局指标（O）：有效性结局指标包括①中风②SE；安全性结局指标①出血②死亡率③不良反应发生率；经济性结局指标①成本②QALY③预期寿命④价格。
研究类型（S）：各国已发表的 HTA、RCT、SR、Meta 分析及药物经济评价研究。
2.2 排除标准
患者年龄<18 岁，会议摘要、报告、综述及无法获得全文，重复发表、干预措施或对照措施不符、研究类型不符、无法提取数据的文献。
2.3 文献检索
在中国知网、万方、维普等中文数据库及 Pubmed、Cocharane、Embase 等英文数据库中进行检索，相关 HTA 文献在 INANYA（https://www.inahta.org/）、HTAi （http://www.htai.org/ ） 、 ISTAHC （http://www.istahc.org ）、Agency forHealthcare Research and Quality （ https://www.ahrq.gov/ ） 、 CADTH（ https://www.cadth.ca/ ） 、 WHO（https://www.who.int/medical_devices/assessment/en/）等数据库进行检索，时限为 2017 年 1 月至 2020 年 11 月，必要时手动检索纳入研究的文献作为补充。
...................................
第二章 结果
（一）阿哌沙班
1.1 文献检索结果
检索后得到文献 2488 篇，根据文献的题目及摘要进行初步筛选后得到文献711 篇，再根据全文进行二次筛选后纳入文献 12 篇[29-40]，其中 SR/Meta 分析共 9篇[29-37]，药物经济学评价共 1 篇[38]，随机对照研究共 2 篇[39-40]。文献筛选流程图如图 1-1。
图 1-1 阿哌沙班文献筛选流程
..............................
（二）达比加群酯
2.1 文献检索结果
检索后得到文献 2118 篇，根据文献的题目及摘要进行初步筛选后得到文献1583 篇，再根据全文进行二次筛选后纳入文献 17 篇[41-57]，其中 SR/Meta 分析共6 篇[41-46]，药物经济学评价共 2 篇[47-48]，HTA 共 1 篇[49]，随机对照研究共 8 篇[50-57]，文献筛选流程图如图 2-1。
图 2-1 达比加群酯文献筛选流程图
...............................
第三章 讨论
近年 NOAC 越来越受到关注，作为预防和抗凝治疗用药，具有其独特的优势。在本研究中发现 NOAC 在有效性和安全性上与华法林相似，甚至具有更好的结果，虽然目前 NOAC 的单价高于华法林，但能够在持续的治疗中减少疾病的并发症及不良反应，从而减少额外的费用及让患者拥有更好的预后，增加QALY，因此总体结果显示 NOAC 在经济学上也显示出更大的优势。而且 DOAC现已被推荐用于预防 NVAF 患者的中风/SE 时具有降低出血和血栓形成的风险，预防静脉重大骨科手术中的 VTE 和治疗急性 VTE 病，并在较小程度上预防急性冠状动脉综合征后的动脉粥样硬化血栓事件，DOAC 在减少大出血并发症方面与VKA 或 LMWH 相比，具有更好的疗效和安全性[76-77]。由于每个 DOAC 都具有其独特的优势和安全范围，因此应在权衡治疗的整体风险和益处后，采用个性化的个案方法更适合老年患者的抗凝方案制定[78]。
NVAF 患者多为老年，此类患者多合并发生多种疾病，需要同时服用两种及以上的伴随药物，从而增加药物相互作用的风险。临床试验和真实数据表明，与传统的抗凝药物相比，NOAC 在治疗老年患者 NVAF 方面具有优势。然而对于在老年患者中使用 DOAC 的绝对利益，存在相互矛盾的意见，即老年患者经常存在肾损伤，因此必须根据肌酸清除量进行剂量调整。根据欧洲心脏节律协会使用指南表明，NVAF 的患者使用非 VKAs 进行抗凝治疗时，当患者 CrCl<15ml/min时不应使用阿哌沙班[79]。肾功能的降低会适度增加阿哌沙班的全身暴露[80]，但阿哌沙班在 NOACs 中肾排泄最少，允许用于需要透析的患者，并且治疗左心房房颤血栓时不会出现严重不良反应或其他并发症，包括血栓栓塞或出血事件[81]。而清除受损最有可能是中度肾损伤与阿哌沙班清除途径的多种功能多态性相结合的结果，这些功能的多态性都部分涉及了阿哌沙班的代谢，因此，对于阿哌沙班血浆浓度异常高的患者，应考虑进行基因型分析[82]。不建议用于严重肝功能损害的患者中，对于诊断为轻度(Child-Pugh 评分 A)或中度(Child-Pugh 评分 B)肝功能损害的患者，或丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平高于参考范围上限 2 倍以上的受试者，阿哌沙班可能需要谨慎使用。肝功能严重受损的患者不建议使用阿哌沙班，以凝血障碍为表现的肝病和临床显著的血出血患者禁用[83]。
...................................
第四章 结论
NOACs 与 VKAs 在 NVAF 患者的治疗时，总体效果相当，各个 NOACs 之间的效果也没有较大差异，即在预防和治疗中风/SE 上没有统计学差异。总体发现，阿哌沙班在降低胃肠道出血上更有优势，甚至在主要出血或非主要出血的预防和治疗上更具有安全性；达比加群酯 110mg 和 150mg 在中风、SE 及出血的预防及治疗上没有统计学差异，但相比较后发现 150mg 的更具有成本-效果优势；艾多沙班与其他 DOACs 相比，在预防及治疗 NVAF 或引起的其他疾病没有较大差异；利伐沙班在出血发生率上尚达不到满意的安全性，但在预防及治疗中风/SE上与其他抗凝治疗药物没有差异；但在长时间的治疗中，NOAC 会产生更少的不良反应或并发症，更具有经济学效益。因此总体而言，HTA 应用在判断 NOAC的抗凝预防与治疗时具有实用性，可以为应用 NOAC 提供循证依据，节约医疗资源，从而多方面表明卫生技术评估更具决策意义。
参考文献（略）
