药学论文哪里有？本研究首次引入时间序列模型进行抗菌药物的管理分析，模型的预测精度好，可操作性强，可用于临床推广应用，为抗菌药物的管理提供了新的思路。
第一章 引言
全球细菌耐药形势严峻，现已成为威胁人类健康的公共卫生问题。研究显示[1]，全球每年约有 70 万人死于耐药性细菌感染，预计 2050 年将增至 1000 万人，亚洲作为细菌耐药的重灾区，死亡人数预计可达 473 万，由细菌耐药造成的经济损失累计可达 100万亿美元，形式十分严峻。多重耐药菌（multi-drug-resistant organisms, MDROs）是指同时对三种及其以上抗菌药物类型都具有耐药性的致病病原菌或病原体。抗菌药物的暴露程度与多重耐药菌的产生具有相关性。临床常见的 MDROs 包括革兰阳性菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌等）和革兰阴性菌（如多重耐药的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）。《2019 年全国细菌耐药监测报告》显示[2]，近年来我国碳青霉烯类抗菌药物的临床使用量及强度不断增加，肺炎克雷伯菌对其的耐药率也呈缓慢上升态势。2019 年，我国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率为 10.9%，碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌的检出率为 19.1%，碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的检出率为 56%，抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用是细菌产生耐药性的重要原因。
碳青霉烯类为超广谱 β-内酰胺类抗菌药物，对多数 β-内酰胺酶高度稳定，主要用于治疗革兰氏阴性菌引起的危重感染或初始抗菌治疗失败的复杂感染，是临床治疗肠杆菌科细菌感染的最后一道防线。近几年来，随着碳青霉烯类抗菌药物过度暴露，耐碳青霉烯类抗菌药物的细菌给临床治疗带来了更多的威胁。研究显示[3]，我国院内感染中居前三位的 MDROs 依次是耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae, CRE），CRE 中分离居前 3 位的是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌。2014 ~2019 年全国细菌耐药监测网（China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS）显示[4]：非发酵菌尤其是不动杆菌属细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率最高，6 年间检出率在 56.0%~60.0%间波动，呈现爆发流行；肠杆菌科细菌中也出现碳青霉烯类耐药现象，其中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯耐药率上升最快，从 2014 年的 4.8%上升至 2019 年的 10.9%。此外，在阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、弗劳地柠檬酸杆菌、摩根摩根菌、黏质沙雷菌和普罗威登斯菌中均出现耐碳青霉烯类菌株（1.0%～12.6%）。耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染发生率逐年升高，已经严重威胁碳青霉烯类抗菌药物的临床疗效[5]。
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第三章 某院碳青霉烯类抗菌药临床使用合理性分析与评价
3.1 资料和方法
3.1.1 资料来源
通过 HIS 系统，抽取某院 2019、2020 年碳青霉烯类抗菌药物用药病例，其中 2019年 139 例（美罗培南 98 例，亚胺培南西司他丁 41 例），2020 年 104 例（美罗培南 86例，亚胺培南西司他丁 18 例）。
3.1.2 研究方法
3.1.2.1 评价标准的建立
以《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》为指导，参照《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》（2018 版），根据美罗培南及亚胺培南西司他丁说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年版）及相关文献资料[18,19]等拟定碳青霉烯类抗菌药物DUE 标准，征求药事管理与药物治疗委员会和抗菌药物管理小组专家意见进行补充和修订，确立碳青霉烯类抗菌药物 DUE 标准。（见表 3.1）
3.1.2.2 某院碳青霉烯类药物使用合理性评价
根据碳青霉烯类抗菌药物 DUE 标准，制定用药病例信息收集表（附录 B），对碳青霉烯类抗菌药物用药病例进行药物利用评价和统计学分析，评价指标分为“管理指标”“用药指征”“用药过程”和“用药结果”四项，评价结果为是否满足“合理性标准”。
表 3.1 碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价标准
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第四章 基于真实世界数据对比碳青霉烯类与β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂经验性治疗粒缺伴发热的疗效
4.1 资料和方法
4.1.1 资料来源
通过病案系统，调取 2017 年 10 月-2020 年 10 月某院血液内科收治的诊断为血液肿瘤，并在化疗后发生粒缺伴发热的患者病例。
纳入标准：（1）血液肿瘤：急性白血病（Acute leukemia, AL）、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin's lymphoma, NHL）；（2）符合中性粒细胞缺乏（粒缺：外周血中性粒细胞绝对计数（Absolute neutrophil counts, ANC）＜0.5×109/L 或预计 48h 后 ANC ＜ 0.5×109/L，若 ANC ＜ 0.1×109/L 为严重缺乏）伴发热（单次腋温 ≥ 38.0℃或腋温 ≥ 37.7℃持续 1h 以上）的诊断标准[28]；（3）经验性接受碳青霉烯（美罗培南、亚胺培南西司他丁）或 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂类（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）治疗。
排除标准：（1）经验性用药前 72h 接触过广谱抗菌药物（三代及以上头孢菌素类、头霉素类、喹诺酮类）；（2）初始治疗方案联合使用两类抗菌药物以上；（3）临床资料不全或无法获取。
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4.2 研究结果
4.2.1 一般临床资料
共收集 68 例血液肿瘤化疗后粒缺伴发热患者的病例（AL64 例、NHL4 例），根据治疗方案分碳青霉烯类组为 42 例，复合制剂组 26 例。两组病例除抗感染方案不同外，在年龄、性别、原发疾病、粒细胞缺乏程度、用药前体温、住院天数均无统计学意义（均P > 0.05）。见表 4.1
表 4.1 两组血液肿瘤化疗后粒缺伴发热患者一般临床资料
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第五章 总结与展望
总结
1、2014~2019 年某院碳青霉烯类抗菌药物使用量占全院抗菌药物的比例平均为7.92%，2015 年以后碳青霉烯类药物使用频度年增幅有所减缓，ARIMA 模型预测结果提示，某院碳青霉烯类抗菌药物使用量将持续增长。
2、某院对碳青霉烯类抗菌药物宏观管控的各项措施基本到位，但仍存在一些不足：少数病例适应症掌握不够严格，且存在超说明书给药途径及给药剂量不适宜的情况、用药前未按规范送检微生物标本。提示在下一步工作中，应加强特殊使用级抗菌药物会诊管理，进行碳青霉烯类药物临床应用培训，提高临床医师对用药前微生物送检的重视程度，并进一步加强用药过程中的感染相关实验室指标的监测。
3、对于粒缺伴发热的经验性治疗，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂与碳青霉烯类的临床疗效及安全性无明显差异，可考虑将 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂作为的碳青霉烯类抗菌药物的替代药物。
参考文献（略）
