本文是药学论文，3.已构建的营养支持疗法的药学监护模式（正式稿）共包含4个分量表，36个条目，即营养状态评估分量表（10），营养疗法方案的制定与实施分量表（12），用药医嘱审核、点评分量表（4），用药监护计划分量表（10），分量表与总量表均具有较好的信度和效度。虽然本次研究完成了营养支持疗法的药学监护模式的构建，且量表条目、信度分析、效度分析均符合测量学标准，但是量表还需要进一步的验证。1.通过上述程序，采用大样本、临床营养专科药师对量表开展进一步检验。2.本次研究的药学监护模式中缺少具体化的指导材料，因此，下一步应在此量表的基础上编制针对具体的指导材料。所以，本研究采用CFA构建各个分量表的模型，采用最大似然法对已构建的结构模型进行拟合，从整体模型适配度和内在结构适配度进一步评价各个分量表的结构效度。本研究中四个分量表的Cronbach’sa系数为0.940，0.968，0.916，0.967，总量表Cronbach’sa值为0.982，表明营养疗法的药学监护模式量表具有良好的内部一致性。
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前言
近年来，针对我国医疗卫生体制开展的调整、创新等措施，药品零加成及医药分业管理政策的逐步实施，医疗机构药学人员的工作核心已发生变化，更加注重临床药学服务，其工作核心是”促进临床合理用药、保障临床用药安全“。药学监护是由药师直接对病人进行与药物治疗相关的监护，为了让病人达到更确切的治疗目的，从而可以使病人的生活质量有更好的改善。它的实施包括药物治疗方案的制定、治疗方案实际执行情况、修正和评价治疗方案等三个方面[1]。营养支持药师具体可在方案选择、用药合理、用药安全、用药跟踪、组方调整及评价随访六个监护点进行药学监护。营养支持疗法是一项多学科的工作，其重要程度与日俱增，目前已经成为临床治疗中不可或缺的手段。营养支持药师在营养支持团队中发挥着重要作用，2011年国家卫计委临床药师培训新增了”肠外肠内营养专业“，我国医疗机构对肠外肠内营养药学专业人员的需求量在逐年增加。
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第一部分基于德尔菲法构建营养支持疗法的药学监护模式
1.研究对象与方法
选取三级甲等医院的临床药学、药学专家进行函询。专家纳入标准：①从事肠外肠内营养工作或对营养支持疗法有一定的了解；②具有本科及以上学历，中级及以上职称；③对本研究有足够的兴趣和积极性，愿意作为本次函询的专家；④能提出具有参考价值的意见，并能够坚持参加本研究直至专家函询结束。由两名临床营养药学专家、一名统计学专家及两名临床药学研究生组成课题组。课题研究小组的主要任务：查阅文献共同拟定问卷条目池，制定专家函询问卷、甄选函询专家、分析和商讨专家反馈结果、对收集的数据进行统计分析。采取发送电子邮件的形式进行专家函询，并在两周内回收专家函询问卷。采用专家权威程度（Cr）、专家积极系数、意见集中程度和意见协调程度来评估筛选各条目。意见集中程度包括各条目的均数，意见协调程度包括变异系数和肯德尔系数（Kendall,sW）。指标筛选标准[26]：重要性或可行性赋值均数大于4.0，变异系数小于0.25，同时结合专家文字性意见筛选条目。对回收的专家函询问卷进行汇总分析，形成下一轮专家函询表，此次研究共进行两轮专家函询。
药学论文格式
2结果
目前，开展的大多数药学监护都侧重于营养支持治疗中的某些方面，如乳腺癌营养不良患者营养配方的调整[35]，很少有文献报道一个完整的药学监护流程，不同医院对临床营养药学发展重视程度不同，临床药师的能力素质参差不齐，监护工作流程比较随意；再加上临床药学的专科化，单一的工作模式逐渐不能满足需求，专科特色化的监护模式更贴合实际的需要。营养支持疗法的药学监护标准模式的建立，为临床工作的营养药师提供了一套系统的、标准化的工作流程，明确了工作内容，提高工作效率，增加工作能动性，帮助病人更好的康复，进而减少患者住院时间，节省医疗费用。因此，研究建立标准化、规范化、专科化的药学监护模式势在必行，是促进临床营养药学持续性发展的基础。结合同质性检验在题项与总分相关、内部一致性信度检验、共同性与因素负荷量五项指标中，各条目没有一项不满足三个及以上指标，因此保留所有条目，入选条目都具有较好的区分度。
2结果.........................................................................................................27
2.1研究对象一般资料...............................................................................27
2.2项目分析...............................................................................................28
2.3量表的信度检验...................................................................................31
2.4量表的效度检验...................................................................................31
3.讨论..........................................................................................................40
3.1量表入选条目分析...............................................................................40
3.2信度检验...............................................................................................40
3.3效度检验...............................................................................................41
3.4研究的创新性.......................................................................................42
3.5研究的局限性.......................................................................................43
4.结论..........................................................................................................43
4.1研究结论...............................................................................................43
4.2展望.......................................................................................................43
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3.讨论
3.1量表入选条目分析
营养支持疗法的药学监护模式表是基于德尔菲专家函询法的基础上构建的，具有科学的理论框架。对量表条目进行项目分析，有助于研究者删除区分度不好的条目，对量表进行优化。严格按照各项标准筛选条目，结果显示，临界比值法中每组的CR值均大于3且具有统计学意义，无需删除条目。信度分析是为检验测量工具的可信度，不仅反映被测工具真实度的指标，还是衡量被测工具所测结果稳定性和一致性的指标，信度系数越大，信度越好，表明结果受到误差的影响越小，即测量工具越可靠。有研究认为[57]，信度系数的标准和选择多式多样，应根据实际情况选用合适的信度评价方法。一份优良的量表至少应该具有0.8以上的信度系数,才具有使用的价值,0.9以上表示量表效度非常好[58].本研究从内部一致性分析和折半信度两方面来检验量表的信度.1）Cronbach’sa系数是内部一致性分析最常用的指标。2）折半信度：其实质是将量表条目分成两半进行相关性分析，相关程度越高，代表折半信度越好，折半信度在0.8以上较好。研究的结果显示：各分量表分半信度为0.870，0.920，0.872，0.931，总量表为0.939，根据上述对条目的内部一致性分析，提示本次研究量表的稳定性、内部一致性、精确性较好。
3.2信度检验
再次，因为CFA是对EFA结果的进一步验证。对假设模型进行检验时，不存在某一指标可以作为明确的标准，一个完全理想化的指标是不存在的[38]。实际研究中，用卡方值大小，RMSEA、GFI、CFI等指标来评价模型整体适配程度是否良好，因为它们有较多的充足性[59]。由表23可知，各分量表各项拟合指标良好，4个分量表的X2/df分别为4.696，4.472，2.167，2.332（均小于5）；CFI、NFI、NFI、NNFI、IFI均大于0.90，用药医嘱审核点评分量表、用药监护计划分量表的RMSEA均小于0.08，模型拟合程度良好，营养状态评估分量表与营养疗法方案的制定与实施分量表的RMSEA大于0.1，模型拟合程度一般。所以，综合上述指标，整体模型适配度基本符合适配标准。此外，由于标准化模型较非标准化模型相比能够整体降低偏倚[60]，因此本研究采用标准化模型中的标准化回归系数，表示模型中的变量关系。由表22可知，各个分量表的结构模型标准化回归系数均大于0.7，P＜0.001，具有统计学意义，说明因子与观察变量之间有很强的相关关系。同时各因子的AVE都大于0.5，组合信度CR都大于0.8，表明模型内在质量佳。综上所述，各个分量表均具有可接受的结构效度。
评分判断依据及其影响程度量化表
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结论
目前医疗机构营养支持药师的工作范围主要有以下几方面，制定规范的全肠外营养组方，开展临床营养制剂专项点评，药师会诊，临床查房，分析TPN配方的合理性和针对肠外营养方案提出个体化建议，并进行监护和宣教。此项实践标准从营养评估、发展和营养支持方案的制定与实施、营养组合配方、监测、营养支持服务的管理、营养支持药学实践的进步、研究这七个方面对药师工作做出规范[22]。2014年ASPEN发布的营养支持药剂师实践标准是08版的更新，在之前的基础上又新增了营养支持药师认可标准、处方审查和验证以及饲喂配方、制定和实施营养保健计划、伦理三个方面[23]。2016年ACCP又对2008版本的临床药师胜任力标准进行了修订和更新，在做这些标准更新时，委员们回顾了临床药师在团队的基础上开展综合药物治疗管理工作的实践范围与胜任力有关的文献，ACCP评议委员会提出了相关改善意见，最终批准了临床药师胜任力标准包括患者治疗服务、药物治疗学知识以及职业精神等内容[24]，ACCP的目标是使临床营养支持药师具有能够在药物合理使用中发挥有效的核心能力。
参考文献（略）
