本文是药学论文，在COPD的预防、治疗管理和健康教育等各个环节中都发挥了重要作用COPD药学监护路径的管理模式既体现了临床药师的工作内容，又量化了临床药师的工作价值，为临床药师参与COPD患者CDM模式提供参考。药学监护路径内容多，需要进一步确定某一监护内容与CDM效果的单因素分析，以明确监护内容的权重，指导下一步工作。同时监护表格多样，需要借助信息化手段合理优化，节省药师统计和分析的时间，逐步建立标准规范的信息化药学监护路径管理模式，以便更好的推广至呼吸系统其它慢性疾病的管理中去。药学服务是药师为改善患者生命质量结局而优化药物治疗的一系列活动。本研究拟利用CP管理的理念，将标准规范、质量可控的药学监护作为路径管理的主要内容。临床药师作为药学监护路径的制定者和执行者，依据患者入院后主要临床表现将住院阶段分为髙峰期、缓解期、稳定期和出院前四个阶段，依据评价量表和教育材料在每个阶段提供相应的药学服务，并在出院后3、6、9个月对患者进行药学随访。统计和分析失分项目，发现吸气时气流未平稳连续、屏气做不到10秒仍然是绝大部分患者失分的原因，需要临床药师在监护工作中强教育和指导。经过实施药学监护路径，实验组患者在教育后和出院后的吸入技术掌握情况显著高于对照组患者，临床药师充分发挥了自身的药学知识在COPD患者CDM中的作用，协助患者正确选择吸入制剂，并确保了吸入治疗的有效性。
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前言
临床药师参与COPD患者CDM工作的目的在于提升管理效果，而目前我国临床药师所主导的多种CDM工作模式并没有最终实现这一目标。目前药学监护仍然是临床药师参与CDM工作的重要切入点。研究者在临床实践中发现：部分药师依据就诊场所将COPD患者的CDM工作划分为住院阶段和门诊阶段，对疾病的管理缺乏全局意识；且每个阶段的药学监护流程随意性比较大，监护内容缺乏统一标准。这种疏松零散、缺乏质控的CDM工作需要一个连续贯通、标准规范的药学监护管理模式。CP自应用以来在形式和内容上历经变化，但其作为医疗服务质量管理工具的核心宗旨始终未变，与CDM的主旨不谋而合。在研究前期使用“药物重整记录表”、“MoRisky用药依从性问卷”、“COPD评估测试问卷”、“沙美特罗替卡松吸入技术评估表”、“布地奈德福莫特罗吸入技术评估表”、“噻托溴铵吸入技术评估表”等评价量表（详见附表）和教育材料对40例COPD患者进行预调査，患者能够正确理解并配合调査，表格和材料设计合理，能够真实反映药学监护的服务内容和质量。针对上述问题，临床药师改变过去传统单一的口口教育方式，借助信息化手段，向患者及其家属推送三种吸入制剂操作视频，一起拆装吸入装置，分发吸入指导宣传彩页，借助训练哨锻炼来控制气流速度等，实施了多元化的教育方式。使用两种吸入装置的患者是临床药师监护的重点人群，在住院期间和出院后，临床药师检查患者每日吸入剂量的准确性，定期确认患者吸入技术掌握情况，做到全程化和长期化教育监管。
COPD患者一般资料
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材料与方法
1病历来源
随机选取某三甲医院呼吸与危重症医学科2018年1月—2018年6月住院治疗的COPD患者200例作为研究对象，其中1月－4月入组患者136例，5月-6月入组患者64例。用随机数字表法分为对照组和实验组各100例。本研究方案经医院医学伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。本课题以药学监护路径管理作为COPD患者CDM模式的研究目前尚未见相关报道。研究通过对COPD患者实施全程化、标准化和规范化的CDM工作，探究药学监护路径管理模式在COPD患者CDM中的有效性及可实施性，体现临药师在COPD患者CDM中的临床价值，为临床药师参与COPD患者的CDM工作模式提供参考。（技术路线见图1）对两组患者的急性加重次数、生物燃料暴露史、呼吸系统疾病家族史、肺功能分级和综合评估分组进行统计学分析，采用卡方检验，0.05无统计学差异。两组患者疾病资料数据基线相同，具有可比性。依据对照组和实验组患者的综合评估制订稳定期吸入药物治疗方案。对照组患者单药治疗方案中噻托溴铵30例，沙美特罗替卡松22例，布地奈德福莫特罗5例；联合治疗方案中沙美特罗替卡松联合噻托溴铵42例。出院后3个月1名吸入噻托溴铵患者经门诊临床医生诊疗后加用沙美特罗替卡松。出院后6个月有2名患者联合吸入沙美特罗替卡松，3名患者自行停用噻托溴铵。出院后9个月有1名联合用药患者因经济因素停用噻托溴铵。实验组患者单药治疗方案中沙美特罗替卡松28例，噻托溴铵24例，布地奈德福莫特罗6例；联合治疗方案中有39例患者接受沙美特罗替卡松和噻托溴铵联合吸入治疗，有3例患者接受布地奈德福莫特罗和噻托溴铵联合吸入治疗。
2入选及排除标准
采用SPSS20.0统计软件进行数据处理。计量资料以“均数土标准差”（MeWAn±SD）、最小值、最大值表示，计数资料以例数和百分数表示。计量资料正态分布采用（检验，非正态分布的数据采用非参数检验；计数资料组间比较采用卡方检验，P0.05表示差异有统计学意义。纳入研究的COPD患者疾病资料方面（详见表3），对照组中患者COPD平均病史（12.85±11.72）年；近一年内急性加重>2次患者18例，住院治疗1次患者55例；64例患者有吸烟史，其中23例患者已戒烟，平均吸烟史（37.19土10.00）年；有生物燃料暴露史患者28例，以女性患者居多；8名患者有呼吸系统疾病家族史，以慢支肺气肿多见；患者平均住院日（13.58±7.73）天；依据气流受限严重程度的肺功能分级标准，对照组患者气流受限以级为主，占45%；依据症状和急性加重风险进行的COPD综合评估分组中，D组患者居多，占45%。实验组中患者COPD平均病史（13.13土11.20）年；近一年内急性加重2次患者25例，住院治疗1次患者47例；69例患者有吸烟史，其中33例患者已戒烟，平均吸烟史（37.88±11.48）年；生物燃料暴露史和呼吸系统疾病家族史情况与对照组相似；患者平均住院日（13.34±6.21）天；肺功能分级中气流受限以级为主；COPD综合评估分组中D组患者居多。对两组患者的COPD平均病史、平均吸烟史和平均住院日进行统计学分析，两组间比较采用f检验，P>0.05无统计学差异。出院后3个月所有患者均使用原吸入药物治疗方案，出院后6个月有2名Ｂ组患者由噻托溴铵升级为沙美特罗替卡松方案。实验组患者吸入制剂药物治疗方案较对照组更稳定。详见表4。
结果.......11
1研究对象基本信息...................13
2对照组和实验组研究结果比较............16
讨论............21
1临床药师实施药学监护路径对吸入剂使用的影响............21
2临床药师实施药学监护路径对患者用药依从性的影响............23
3临床药师实施药学监护路径对患者肺功能的影响............25
4临床药师实施药学监护路径对急性加重风险的影响............25
5临床药师实施药学监护路径对临床有效率的影响............26
6临床药师实施药学监护路径对ADR发生率的影响............26
7临床药师实施药学监护路径对患者预期目标实现率的影响............27
结论............28
结论............28
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讨论
1临床药师实施药学监护路径对吸入剂使用的影响
在吸入药物选用方面，临床药师对纳入路径患者进行药学问诊，采集详尽的基本信息，特别是既往吸入制剂使用情况。同时对每位患者的院外症状和急性加重风险进行综合评估，整合患者病史资料、手口协调性、经济能力、购买方便性和个人喜好，协助医生制定个体化的吸入药物治疗方案。本院药品目录中收录的长效吸入治疗药物有：噻托溴铵粉吸入剂（fAMA），沙美特罗替卡松粉吸入剂（LABA/ICS）和布地奈德福莫特罗粉吸入剂（ICS/LABA），暂无双支气管扩张剂药物。对于咳痰喘症状多、急性加重风险低的Ｂ组患者推荐使用噻托溴铵作为初始用药；咳痰喘症状少、急性加重风险高的Ｃ组患者推荐使用噻托溴铵、沙美特罗替卡松或布地奈德福莫特罗单药吸入治疗；咳痰喘症状多、急性加重风险高的D组患者推荐使用沙美特罗替卡松、布地奈德福莫特罗单药吸入或联合噻托溴铵吸入治疗。实验组2名B组患者在出院后6个月期间均因气喘症状控制不佳就诊，临床医生和临床药师进行联合诊疗，药师再次评估患者唾托溴铵粉吸入剂操作技术及用药依从性之后，考虑为原发疾病因素导21致气喘频发，建议升级为沙美特罗替卡松吸入治疗。为量化评估患者吸入技术和实施同质化管理，研究者设计三种吸入药物的吸入技术评估表，在患者入院初，教育后，出院前以及出院后的3、6、9个月期间对患者吸入技术掌握情况进行动态管理。吸入技术评估表有20项评分指标，包括吸入操作的动作要领、关键步骤，吸入疗效的简单判断以及装置的日常维护等。
对照组和实验组吸入制剂比较
2临床药师实施药学监护路径对患者用药依从性的影响
急性加重提示患者病情恶化，其特征是呼吸系统症状的恶化超过正常的日常变化，进而导致药物治疗方案的改变。上一年发生2次以上的急性加重史者，预示以后频繁发生急性加重的风险比较大［1］。急性加重会对患者的生活质量和情绪变化产生负面影响，导致功能下降加速、再入院率升高以及疾病相关死亡风险增加。急性加重是疾病、患者、药物、环境等多种因素共同作用的结果，查找人为可控因素，通过药学监护路径加以纠正，可降低急性加重风险。在本研究中，临床药师通过疾病科普、戒烟指导、用药教育等多项监护工作提高了患者的用药依从性，从而有效降低了急性加重的风险；同时告知患者如何早期识别急性加重症状或信号，在病情恶化早期即开展合理有效的院外治疗，降低急性加重带来的负面影响。这些措施都有效降低了患者急性加重的风险以及肺功能下降的速度。但是在研究中发现，每位患者对于“呼吸系统症状的恶化超过正常的日常变化”的理解程度不尽相同，且是否需要住院治疗受到患者主观判断、疾病认知、经济能力、家庭支持等多个因素的影响。单纯的依据患者症状变化或是否住院治疗来判断急性加重风险，实施药学监护路径后9个月实验组患者急性加重的次数、住院治疗的次数显著少于同组入院前1年内和对照组同期次数，有效降低了患者急性加重的风险。
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结论
在我国，医院目前仍是COPD管理和防治的主战场，临床药师是患者药物治疗和管理过程中的一个重要接触点。进入21世纪以后，药师的作用不断被认可，药师服务的模式也越来越完整，更关注对患者提供药学服务后的定期随访和药学评估。药师通过为医疗团队提供解决药物相关问题的建议和为患者提供教育和自我管理方法，加入到CDM团队合作中来。存在高估或者低估的可能，进而影响患者稳定期吸入药物治疗方案的选择。为排除人为干扰因素，临床药师进行独立的药学查房，详细追问患者病史资料，确保第一手疾病资料的客观准确性，将药师风险评估结果与医生对接，对有异议的患者进行联合查房，以确保风险评估的准确性。针对老年患者的易遗忘、接受程度不高等特点，自创“三天宣教法”对患者实施反复的吸入药物教育。临床药师连续三天对同一个患者进行吸入技术指导，从药师主动演示讲解和患者被动接受，逐渐过渡到患者主动演示复述和药师查漏补缺，既加深了老年患者对吸入制剂操作要领的记忆力，也确认患者真正意义上掌握了吸入技术和注意事项。
参考文献（略）
参考文献（略）
