为了防止手术中喉返神经、气管和颈部大血管的损伤，传统的甲状腺叶切除术往往切口较大，术后在颈前部遗留明显的切口疤痕。为了满足广大患者日益增强的美容要求，同时又要确保手术的安全性、彻底性以及尽可能地减轻手术创伤，笔者开展了在超声刀辅助下行颈部小切口微创甲状腺叶切除术的新方法，达到满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 自2004年7月～2006年10月，笔者采用颈部小切口行微创甲状腺叶切除术38例，其中女25例，男13例；年龄26～74岁，平均46.2岁。肿块大小分别为2cm×3cm×3cm～4cm×6cm×8cm不等，其中病变位于双侧者10例，单侧加峡部者9例，单侧者19例。术后病理诊断为甲状腺瘤22例，结节性甲状腺肿16例。手术方式为：一侧腺叶部分切除术13例、一侧腺叶全切术6例、一侧腺叶切除加峡部切除术9例、双侧腺叶部分切除术10例。
1．2 技术方法
1.2.1 切口选择 颈丛麻醉后，常规消毒铺巾。在患侧甲状腺表面做一个与肿块大小相仿或者略小的横行小切口，如果是双侧多发性腺瘤，则在颈前正中部或者偏向肿块较大的一侧做切口。
1.2.2 游离皮瓣 切开皮下组织和颈阔肌后，向切口上、下方游离皮瓣。切开颈白线，将颈前肌群拉向外侧。在肿块表面做切口者，则纵行劈开颈前肌群。如果肿块过于巨大，可将部分颈前肌横断。
1.2.3 腺叶切除术 将甲状腺组织向上方牵拉，分离甲状腺下静、动脉，钳夹切断后分别结扎，如果切口空间过于狭小，也可用打结器打结。然后，紧贴甲状腺组槐叻掷耄槐哂?mm超声刀离断结缔组织和小血管。在甲状腺峡部稍作游离后，用超声刀直接切断甲状腺组织，并沿着气管前筋膜，向患侧甲状腺分离。分离甲状腺上极时，则将甲状腺组织向下方牵拉。如果肿块主体不是位于甲状腺上部，可以先将甲状腺上动静脉缝合一针，然后再用超声刀切割分离。用相同方法处理甲状腺外侧部。完整切除甲状腺后，仔细检查创面，严密止血，放置橡皮引流条，逐层缝合切口，皮肤用6-0丝线或可吸收缝线行皮内缝合。
1.2.4 腺体部分切除术 如果肿块较小，并且位于腺体的中部，就在距离肿块边缘0.5cm左右的正常组织处直接分离，直至将肿块完整切除。创口彻底止血后缝合关闭。
1．3 术中注意事项 （1）颈部小切口手术的术中显露往往不如常规手术那样充分，笔者采用“分区显露”的原则，即重点把正在操作的部位显露好，这样可以使手术自始至终都是在直视下进行。（2）对于甲状腺上、下动静脉的止血，还是以丝线结扎更为可靠，而对于一些细小血管和甲状腺组织，用超声刀可以达到切割和止血同时完成的满意效果。（3）在分离甲状腺背面时，一定要紧贴甲状腺包膜，防止误伤甲状旁腺和喉返神经。（4）对于位置深在的部位，有时视线不良，用5mm腹腔镜从切口内直接照射，可使视觉大大改善。
2 结果
38例手术全部获得成功，手术时间35～120min，平均45min。手术中出血量极少，除了切开皮肤时有少量出血外，在分离、切除甲状腺组织的过程中几乎没有出血。所有患者均无声音嘶哑、继发性出血或血肿等并发症。 术后处理：术后第1天拔出引流条，第4、5天时拆除切口缝线，用可吸收缝线行皮内缝合者无须拆线，一般在术后3～6天即可出院。无切口红肿、硬结、液化、裂开等不良反应。住院时间5～9天。经过随访，所有患者出院后很快开始工作，无不良反应诉说。 3 讨论 甲状腺紧邻气管和食管，后方又紧贴迷走神经和甲状旁腺，甲状腺组织本身又有丰富的血供，因此，在行甲状腺叶切除术时稍有不慎，轻者很容易发生大出血，重者会损伤邻近的重要脏器，导致严重后果。如果手术中止血不彻底，术后还有发生颈部血肿之虞，血肿严重者或处理不及时者可以压迫气管，导致窒息。所以，长期以来甲状腺手术都要求大切口（长8～12cm），这样难免在颈前中央部留下明显的手术疤痕。在分离和切除甲状腺组织时，由于很容易发生出血，整个手术常常出血达100～200ml。与此同时，为了减少出血量，往往采用先钳夹切断，再行结扎止血，这样一方面影响手术速度，另一方面术后又难免留下许多结扎线头，增加异物反应。 近年来，微创理念已经越来越广泛的被外科医师和患者所接受，微创手术的技巧也不断得到提高，微创手术器械也不断被改进，国内外许多专家都开展了利用微创手术切除甲状腺良性肿瘤的探索。腔镜下甲状腺瘤切除术是其中之一［1，2］。这些手术大多是从双侧乳晕或上胸部做3个切口，再向甲状腺方向做皮下隧道，用超声刀切断颈前肌群，暴露出甲状腺组织，然后用超声刀分离、切除甲状腺瘤。也有的是从同侧的腋下做切口，再向甲状腺方向做皮下隧道。腔镜下甲状腺切除术的优点是切口比较隐蔽，术后在颈部不留下切口疤痕，具有美容效果。不足之处是需要做较长的皮下隧道，手术造成的创伤实际上较颈部切口更大，而且需要全麻，手术时间延长、出血多，少数患者有发生高碳酸血症、皮下气肿、气胸等并发症的危险；并且对于很小的甲状腺结节、巨大的甲状腺肿块等都不适宜，因而它也有一定的局限性。Bellantone等［3］于2002年报道采用腔镜辅助下在颈部做小切口行甲状腺叶切除术获得成功，该术式具有切口小、手术时间短、出血少和术后恢复快等优点。苏新良等［4］报道在颈前做2cm小切口，借助外牵吊技术建立无气工作腔室，以高频超声刀剪作为主操作器械，对43例甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿患者成功地实施了内窥镜下切除手术，无1例因出血失控或术后创口内出血而转为开放手术。 笔者开展的经颈部小切口微创甲状腺叶切除术，与Bellantone等［3］介绍的方法相似。但本组患者甲状腺肿块的体积明显大于Bellantone报道的病例。笔者认为，颈部小切口甲状腺切除术的切口距离病灶最近，符合外科手术切口的选择原则；同时，手术始终在直视下进行，具有可靠的安全保证。另一方面，利用超声刀分离甲状腺组织，减少了结扎或缝扎等步骤，既加快了手术速度，也减少了残留线结。此外，采用小切口微创甲状腺切除术还具有以下显著优点：（1）切口小：本组手术切口均在3cm左右，其长度甚至小于甲状腺瘤的直径，更比传统的甲状腺叶切除术切口明显缩小；如果是肿瘤直径较小的患者，其切口可以更小，具有显著的微创特点。（2）出血少：手术中除了皮肤切口时有少量出血外，在分离颈前肌群和甲状腺被膜、分离和切除甲状腺组织、显露和结扎甲状腺上、下动静脉时几乎无出血，整个手术过程中出血量大多少于20ml。患者在术后切口渗血也很少。（3）并发症少：由于手术创伤轻、术中出血少、残留异物少等优点的作用，本手术后患者恢复快，不良反应和并发症很少，所有患者仅在手术当日应用抗生素和少量输液，均未发生任何并发症。 本术式的唯一缺点是颈部仍然留有切口疤痕。笔者采用切口下皮内缝合的方法，在术后第4～5天时抽出缝线；切口的部位尽量接近锁骨，并且与皮纹平行，这样可使切口疤痕外观呈线状，同样达到较好的美容效果。
【参考文献】 1 Huscher CSG，Chiodini S，Napditano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc，1997，11（8）：877-878. 2 胡三元，亓玉忠，于文斌，等.腔镜甲状腺手术的动物实验及临床应用研究.中华普通外科杂志，2003，18（3）：176-177. 3 Bellantone R，Lombardi CP，Bossola M，et al.Video-assisted vs conventional thyroid lobectomy-a randomized trial.Arch Surg，2002，137（3）：301-305. 4 苏新良，任国胜，吴诚义，等.应用颈前小切口无气腔室内镜下甲状腺手术43例的临床体会.第三军医大学学报，2005，27（14）：1503-1504.
