Keywords: community, preventive care, project management to change, the survey
关键词:上海论文网社区,预防保健,项目管理化,调查
较长时期以来， 由于补偿不足， 我国公共卫生服务的提供存在诸多问题[1]。 随着人民群众对公共卫生服务需求的不断增长， 政府也越来越重视对公共卫生服务体系的建设， 近年来， 我国政府通过公共财政承担对公共卫生服务出资责任， 且国家财政对社区预防保健经费的投入日益加大。 然而资源毕竟是有限的， 如何将有限的预防保健经费公平、 有效地使用在改善居民健康水平上是推动社区卫生服务深入发展必须解决的关键问题， 目前综观全国、 省市、 区县对预防保健经费的拨付及管理仍处于探索阶段[2-4]。 闵行区卫生局自2004 年起在全区范围内积极倡导和大力推进了社区卫生服务公共卫生经费项目化管理的改革实践。 为了解该项改革对全区预防保健工作带来的影响， 进一步完善闵行区区公共卫生经费项目化管理模式， 课题小组于 2008 年 11 月至 2009 年 2 月间进行了专题定性调查研究。
1材料与方法
1.1调查对象从决策者、 执行者和受益者三方选择有代表性的人物， 包括卫生局局长、卫生局主要科室科长、 疾控中心主任、疾控中心主要业务科室科长及社区卫生服务中心院长、 防保院长和社区居民。
1.2调查内容预防保健经费项目化管理以来对公共卫生工作的影响。
1.3调查方法对共性人物采用半结构式小组访谈，如防保院 院长 、 卫生局科 长 、 专 业 站（所 ）科长和专业骨干等 ， 共 3 组 ， 32 人次； 对典型人物采用半结构式和非结构式个人深入访谈， 领导和专家的专题访谈共 7 人次， 对就诊者采用拦截式采访，计 23 人次。
2调查结果
2.1预防保健经费项目化管理促进了社区卫生服务中心功能转型深化社区卫生服务改革、 提高社区卫生服务效能， 卫生行政部门需要有一个抓手， 从机制上进行调控， 来推动社区卫生服务中心由医疗向 “六位一体”的功能转型。 社区卫生服务改革进行了多年， 一级医院早就由乡镇卫生院翻牌为社区卫生服务中心， 但其经营模式仍然是 “以药养医”、 “以医养防”， 许多领导认为 “体制不改， 模式难变”， “六位一体” 只停留在形式上， “摆摆样子，迎合一下改革要求”， 老百姓则评价 “好是好了一点， 换汤不换药”。 闵行区实行预防保健经费项目化管理之后， 发挥了经济杠杆调控作用， 促进了本区社区卫生服务实际意义上的功能转型。 闵行区卫生局 2004 年还在全市率先实行了药品改革， 把药品差价加入政府拨付的预防保健经费转化为公共卫生服务的项目经费， 促使社区服务中心医疗行为彻底转向， 几类访谈中都反映了项目化管理后“重医轻防 ”、 “大处方 ”、 “重仪器检查 ”等种种现象得到了特别明显的改善。
2.2预防保健经费项目化管理从根本上转变了人的观念和行为调查得知， 闵行区实行预防保健经费项目化管理以后； 最大的效应是促进了人的观念的转变。 首先是社区服务中心领导观念的转变， 领导均认为工作重心应当转变了， 开始认真研究社区卫生服务中心的方向、 定位和功能并重新部署工作， 一把手亲自主抓团队服务和公共卫生工作以及绩效考核管理， 这种转变之快甚至始料不及。 领导观念的改变带动了员工的观念转变， 临床医生的转变最大， 积极开展团队工作， 主动学习公共卫生专业知识， 高血压、 糖尿病的随访管理现在基本由临床医生做， 他们在诊疗工作中也会非常主动地开展咨询和健康教育服务， 病人的依从性也大大提高。 访谈中列举的大量事实说明预防保健经费项目化管理促进了临床预防， 转变临床医生的观念和行为。 社区卫生服务中心从过去 “朝南坐” 转变为主动服务，“走出去”、 “进家庭”， 从以 “疾病为中心” 转变为 “以健康为中心”， 从以 “医疗为重” 转变为 “以预防为主”， 从 “检查配药” 逐步转变为 “健康管理”。#p#分页标题#e#
2.3预防保健经费项目化管理强化了社区公共卫生服务的实施2004 预防保健经费实行按项目管理以来， 拨款的数额根据所承担的公共卫生任务以及完成工作数量的多少、 质量的高低进行下拨。 社区对公共卫生工作逐渐重视， 工作范围从过去以医疗为主真正扩展到“六位一体” 的综合功能， 同时转变了社区卫生服务中心轻预防重治疗的观念， “以前我们并没有实实在在感受到政府的预防保健经费补贴， 院长总说我们防保是靠医疗养活的”， “我算了一下， 现在拨款的总额占到医院可分配总额的 60%左右， 这一块已经成为社区卫生服务中心整个收入和分配中间不可缺少的一部分”，“现在的拨款都是对应（公共卫生 ）工作的 ， 做得不好就要扣钱（减少拨款额 ）， 这样我们不可能不重视公共卫生工作”。 这种转变体现在工作人员的积极性得到调动， 公共卫生各项工作任务得到全面落实， 工作开展的数量和质量都显著提高。 在访谈中， 卫生局局长说： “通过这个经济杠杆（按项目拨款）， 我们现在公共卫生工作在社区得到全面落实， 疾病预防控制、 精神病防治和妇幼保健的许多工作下到社区， 过去认为 ‘有困难’、 ‘做不到’、 ‘没法做’的事情都能顺利落实了”。 “通过这样的项目化拨款， 其实从本质上提升我们所有的卫生工作者、 疾病预防控制者的责任意识， 这是有非常大的效果的” , “过去对社区检查， 上次指出的问题， 这次检查还有、 下次检查还是同样的问题，现在社区在开展预防保健中存在的大多 数问题可在第一时间中得到解决，” 疾控中心和妇幼保健院业务科室科长在这方面体会特别深， “现在下去督导， 与院长沟通时， 院长都愿意听， 他们希望从中得到对他们的管理有帮助的信息”。
2.4实施项目化管理后区域资源挖掘整合，社区资源得到有效利用闵行区对预防保健经费实施项目化管理后， 社区卫生服务中心与地方政府的关系密切起来， 积极挖掘社区资源，主动与居委、 村委及其他相关部门沟通联系， 学会了依靠政府， 主动寻求支持。地方政府不仅帮助解决社区卫生服务中心的基建用地、 健康教育场所、 投资健康自检小屋， 还对其他重要的公共卫生工作均加强了领导、 协调整合， 使社区资源得到了有效利用。 2008 年闵行区开发社区卫生服务信息化管理平台， 设计了区域远程会诊中心， 有心电图（MUSE）、影像学（PACS）、 B 超 （ECHO） 3 个系统，当社区诊断有困难或需要专家会诊时将心电图、 影像学和 B 超检查数据通过光纤传输到会诊中心进行远程诊断， 实现纵向资源整合， 解决社区相关专业技术人力资源缺乏问题。
2.5实施项目化管理后医患关系大大改善，提升了社区群众的满意度医患关系改善是闵行区对预防保健经费实施项目化管理的令人惊喜的一个副产品。 由于社区卫生服务中心工作积极性、 主动性提高， 服务方式和服务态度明显改善， 加上医院环境、 设施和硬件优化了， 使医患关系出现了崭新的局面， 社区群众的满意度大大提高。 随机采访中， 一位 30 多岁的团队医生激动地说： “老百姓很认可我们， 我从来没有感受到做医生这么受人尊敬”。 社区居民对医院和医生的服务表示 “满意”，“蛮满意”，“老满意咯”。
2.6预防保健经费按项目拨款成为卫生行政部门决策和调控的有效手段按项目下拨预防保健经费的模式对有序开展预防保健工作进行了结构调整，解决了预防保健工作中重点和难点工作，从经济杠杆上对具体公共卫生的开展起到了导向作用， “最初的方案在人力资源建设方面下了重筹， 因为长期形成的弊端， 防保队伍是医院最差的， 成了社区卫生服务发展的第一位制约因素， 项目拨款只一年， 社区服务中心的人力资源就有了令人难以置信的变化， 因为院长引进人才所需费用与拨款额相比是划得来的”； 其次是项目拨款促进了社区公共卫生基础设施的建设， “院长舍得花钱搞建设了”， “专项经费促进了社区卫生服务中心开展了发热门诊、 计免门诊、肝炎门诊、 肠道门诊以及结核病门诊等传染病门诊规范化建设， 解决了原来一直难以解决的计划免疫门诊， 传染病门诊规范化建设问题”。 更重要的是对工作的重点、 难点起到调控作用， 很多瓶颈问题迎刃而解， 疾控科长说： “我们不会再说某某事情没办法了， 我们学会了向卫生局要政策”； 预防保健经费项目化管理中的经济杠杆调控作用， 还调动了社区工作的积极性， 提高预防保健工作效率， 确保疾病防治工作能落到实处。“对管理者的管理而言， 项目化模式应是一个飞跃”， “以前社区卫生服务中心绝大多数精力， 以及院长的工作思路、 重点都放在医疗上， 对防保也关注， 但关注度是不大的， 因为他（院长）觉得一个是赚钱的（指医疗）， 一个是贴钱的（防保）， 他往往会 ‘一手硬， 一手软’”。 推动了公共卫生重点项目典型模式的形成，“项目化管理理顺了付费方、 执行方、 管理方三方的责任， 三位一体的管理模式成为当前结核病防治的新模式， 使得结核病病人的发现率、 转诊到位率、 全程督导管理率及治疗成功率大幅度提高”。#p#分页标题#e#
2.7项目化管理加强了社区卫生服务中心内部管理及绩效考核管理改革社区卫生服务中心以预防保健经费项目化管理为抓手， 加强了社区内部管理体制及绩效考核管理改革。 “过去，人事制度改革和分配制度改革哪个单位也不愿动真格， 现在领导层纷纷研究绩效考核机制， 亲自参与制订绩效考核指标”， “进一步完善了工作制度， 将任务指标分解到人， 细化考核方案， 建立奖惩制度， 落实目标细则、 责任到人”， 全面调动职工开展预防保健工作的积极性，并通过创新工作机制， 建立了临床与预防联动的工作机制、 形成了以社区全科服务团队为载体的预防保健服务模式，提高了公共卫生服务质量。
2.8闵行区预防保健经费项目化管理需要进一步科学深化闵行区的预防保健经费项目化管理处于不断探索实践和不断调整之中， 还存在一些不足， 需要进一步科学深化。采访中， 工作人员普遍反应 “工作量很大”， “做得很辛苦 ”； 大多数 员 工觉得 “可 以 承 受 ”， “反 正 多 劳 多 得 ”；“ 做 得 很 开 心 ， 很 有 成 就 感 ” 的 超 过25% ； 有将近 20% 的人觉得 “ 超负荷 ，长期这么做受不了”。 管理层认为 “过去比较悠闲， 员工一下子有些不适应，但都能承受（工作量）， 而且干得很好”，多数领导承认人力资源尚不能跟上发展需要。 闵行区社区卫生服务中心内部的绩 效考核 ， 是根据 年度 工 作 目 标 和 指标、 卫生局对其机构绩效考核指标和要求制订的， 任何工作通过划卡自动录入计算机， 考核实现自动化， 绩效考核制度起到了激励作用， 体现奖勤罚懒， 奖优罚劣， 多数员工认为公平， 但全区并不统一， 其科学性尚需加强。 项目的设计依据主要根据各类相关中长期规划和上海市年度工作要求， 结合社区诊断和社区卫生计划， 每年制定都进行专家咨询。 但项目方案尚需科学论证， 不断完善。
3讨论
闵行区实施预防保健经费项目化管理改革实践 5 年来， 在社区卫生服务改革与转型的特殊历史时期发挥了积极的作用， 取得令人惊喜的初步成果， 为卫生部门实施对基层预防保健工作的管理提供了一种全新的管理思路。 预防保健经费项目化管理模式促进了社区卫生服务中心功能转型， 在系统内转变了人的观念和行为， 促进了预防保健工作地位的提升及社区管理模式的改革， 促进了社区公共卫生服务落实， 促进了社区资源得到有效利用， 提高了政府资金的使用效率， 放大了绩效， 已经成为卫生行政部门决策和调控的有效手段。 实施项目化管理后各项工作整体水平提高， 医患关系大大改善， 提升了社区群众的满意度。 可见， 闵行区预防保健经费的项目化管理改革是预防保健经费管理机制的一次成功实践， 但要形成一个成熟的管理机制还有很多方面值得我们探索，如何在项目化管理框架下完善社区卫生绩效考核， 公共卫生工作是否都适合以项目的形式进行管理， 纳入管理项目的目标、 考核指标设定等及在闵行区行之有效的管理模式能否推广到其他地区都值得进行深入探讨， 我们将对此进行更深入地研究。
参考文献
[1]孟雪晖，冯启明.中国公共卫生筹资研究[J].现代预防医学， 2008, 35(3): 409-413.
[2]李志勇.盐都区农村基本公共卫生服务项目管理模式及效果分析[J].中国农村卫生事业管理, 2008, 28(8): 611-613.
[3]张瑜.当前疾病预防控制体系财政保障机制不健全的表现和对策思考[J].公共卫生与预防医学, 2007, 18(6): 1-3.
[4]江萍.对政府购买社区公共卫生服务的探索[J].上海预防医学杂志， 2002， 14(5): 243.
