职称论文哪里有？本文通过研究，得出结论：审核规则的精细化设置能有效弥补现有审核系统对中成药重复用药审核的不足，改善审方系统对中成药重复用药处方的审核适用性，显著提高门诊中成药的处方质量，对保障门诊中成药应用安全性、提升药学服务质量具有重要的意义。
1 资料和方法
1.1 资料来源
通过处方前置审核系统、处方点评系统以及窗口药师干预记录获取2022年8月1日至10月31日门诊中成药重复用药不合理问题清单，并查询2022年10月和2022年12月处方审核相关数据。审方药师按照重复用药的类别对其进行初步分类，将含有重叠药味或功能主治相似的重复用药纳入重点研究对象。依据说明书将研究对象的药味以及功能主治逐一列出，并将重叠药味和毒性药味重点标出。
1.2 处方评价标准建立依据
以“中成药重复用药”为检索关键词，在中国知网中查阅中成药重复用药的相关文献与指南，同时梳理中成药处方审核相关的制度、标准性文件以及国家中医药管理局颁布的《中成药临床应用指导原则》[4]，明确目前中成药重复用药的处方审核依据，保证精细化设置的科学性和准确性。中国中医科学院西苑医院金锐老师团队发表的《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告（2018版）》[6]、《中成药处方审核的证据体系与通用规则构建研究》[7]以及《国家基本药物临床应用指南》[8]是本研究的直接参考资料。此外，河南省医保目录以及临床医师实践经验也是我们重要的参考依据。
1.3处方评价标准管理办法
内部处方审核标准的建立应遵循科学严谨的原则，应在医院药事管理与药物治疗学委员会的领导下，由许昌市中心医院（以下简称“我院”）药学部和医务部共同组织实施，具体工作由药学部处方前置审方管理小组负责执行。本研究建立的中成药重复用药评价操作量表，需提交药学部处方前置审方管理小组中的临床中药师复核，而后由医院药事委员会专家组成员中的中药主任药师和中医主任医师进行最终审核，审定的最终结果在医务处备案后由药学部信息药师负责修订规则库。
1.4 统计学方法
使用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 中成药重复用药及处方前置审核总体情况
2022年8月1日至10月31日门诊中成药重复用药不合理任务数共计3 023条，包括1 436条同品种重复开具和1 587条不同品种重复联用。受疫情影响，10月份中成药重复用药尤为突出.不合理处方科室分布中，儿科、全科医学、骨科依次位居前三位，其中儿科、全科医学中成药重复用药分别以清热解毒类和活血化淤类为主，骨科主要以毒性组分的重叠为主。
审方规则修改之前，审方系统对中成药重复用药的审核适用性较差，警示信息简单模糊，且审核逻辑过于固化和表化，如“连花清瘟颗粒、小儿柴桂退热口服液均具有清热解表的作用，可用于治疗风热感冒，可能存在重复用药”或“复方丹参滴丸、心宝丸含相同的药味三七，可能存在重复用药”，此类警示信息没有明确的审核标准，需要审方药师根据所掌握的专业知识实时干预，但中成药涉及中医辨证、相须、相使等，很难在短时间内给出正确合理的判断，并且不同审方药师对中药适应证及功能主治的描述理解不同，所以建立科学有效易于操作的评价标准并对规则库进行精细化设置尤为重要。
2.2 形成科学有效易于操作的评价标准
参考文献[9-10]报道的《中成药重复用药评分表》，结合医院实际用药情况，形成我院中成药重复用药评价标准，具体见表1，对中成药重复用药从多个方面进行综合判定，得分＞4即为重复用药，得分越高说明重复用药带来的安全风险越高，得分≥7分为高风险重复用药，得10分的三项作为评价中成药重复用药的优先条件，满足任意一项，即评价为高风险重复用药。如果不满足，则按照组合化的判别方法，其中功能主治指标、药味数目指标、特殊组分指标的考察参考药品说明书；功效类别指标的考察参考《国家基本药物临床应用指南》《中国药典临床用药须知·中药成分制剂卷》及河南省医保目录等权威参考资料；项目4中“大毒”“有毒”“小毒”分类来源《中国药典》一部饮片〔药味与归经〕项下的规定，烈性饮片指除药典收录的毒性组分外，在某一方向药性较强的饮片。
2.3 依据形成的标准对我院中成药重复用药情况进行评价
2.3.1优先判别中成药高风险重复用药情况
首先根据筛查的不合理问题清单，对同品种同剂型或同品种不同剂型的重复用药进行归纳总结，按照高风险重复用药处理。其次对所有涉及重复用药的中成药说明书组分进行筛查，并对重叠药味在相关组方的占比进行统计，占比均超过30%的联用情况会带来“超剂量用药”的风险[11]，直接判定为高风险重复用药，举例见表2。最后对所有涉及重复用药的中成药说明书特殊组分进行标注，结果显示：目前我院现有中成药含有的毒性药味主要为川乌、草乌、马钱子、生天南星、朱砂、全蝎、蜈蚣、苍耳子、苦杏仁等，含“大毒”“有毒”“小毒”及化学药物的药品分别有11、30、31、7种，涉及重复用药的药品分别有5、7、12、2种。其中含化学药物的中成药分别为龙七胃康片（次硝酸铋、氢氧化铝、氧化镁）、肛安栓（盐酸小檗碱）、肛泰栓(盐酸小檗碱)、安神补脑液（维生素B1）、妇炎平栓（盐酸小檗碱、硼酸）、麝香追风止痛膏（水杨酸甲酯）、复方南星止痛膏(辅料中含水杨酸甲酯)。我院含大毒中药饮片的中成药具体见表3，此表含有相同毒性成分的任意品种联用都直接被判定为高风险重复用药[12]。除此之外，药物组分含有毒药味与表3的同品种大毒药味联用时，也被判为高风险重复用药。如云南红药胶囊含有毒药味制黄草乌（特殊组分还含重楼、紫金龙、金铁锁、大麻药），与含大毒草乌的药物联用时，属于高风险重复用药。
3 讨论
3.1 中成药重复用药规则库精细化设置
目前，有70％～80％的中成药处方是由西医师开具的[13]，虽然接受过医院中医药相关理论知识的培训，但短期的培训并不能使西医师掌握系统的辩证用药理论，大部分西医师评价重复用药的依据依然是系统警示信息，如果系统警示信息长期缺少明确的判断标准，假阴性假阳性问题时常出现，不但存在安全用药隐患，而且会导致医师对前置审方系统的认可度下降，从而忽视警示信息。建立经医院药事管理委员会和医务处等相关职能部门认可的《中成药重复用药评价操作量表》后，采用组合化的判别条件，结合医院处方中成药联用情况，定期导出中成药重复用药的不合理问题，优先对问题进行综合评估，根据评估结果对中成药重复用药进行精细化设置，高风险中成药重复用药的拦截设置，既能实现对高风险重复用药的源头管控，也能大大节省审方药师的精力。重复用药的屏蔽设置能大幅度减少无效警示信息(假阳性问题)，不但能提高医生开方速率，也能提高医师对药师的认可度，体现在系统审核后医生修改率增加。双签执行的警示信息具体风险告知能提高医师对不合理用药具体内容的可获得性，帮助药师快速识别重复用药处方。通过规则的反复精简，将药学服务融合到处方前置审核系统，利用信息系统的智能化提高药学干预有效性，实现门诊中成药重复用药全覆盖的监测与风险把控。这种尝试依据评价标准对规则库进行的精细化设置，为中成药重复用药处方前置审提供操作性较强的技术支持，并且事后临床药师也会对处方进行点评，发现问题及时更新完善规则库。这种对中成药重复用药的闭环管理模式避免了不必要的中成药联用，降低了平均单张处方金额，减轻了患者的经济负担，降低医保资金的运行压力。
3.2 中成药重复用药评价标准的建立
当前中成药重复用药的评价方式有很多，关注点各有侧重，常见的主要方式及其局限性有：（1）仅依据“功能主治”项对中成药重复用药进行评价。该方法虽能测评出重复用药问题，但针对一些中成药说明书中“功能主治”项采用中西医两种术语混杂表述[14]的情况，则容易出现因为中西药师对其理解上的差异而判定出不同结果的现象；（2）依据中成药的功效类别进行判定，如果两种药处于药品目录的同一功效分类或亚分类项下则认为是重复用药。该方法虽简单易行，但此审核标准不涉及组方药味、药物剂量等中药学专业概念，故存在灵敏度低的缺点，易出现假阴性或假阳性的问题。例如，两种含有相同大毒药味的中成药联用，如果分属于不同的功效类别，就不会判定为重复用药，此时出现的是假阴性问题，存在很大用药安全隐患；两种中成药的成分完全不同，医生在权衡利与弊的情况下，需要药味的叠加或协同配伍[14]，如果简单评判为重复用药，则不太适宜。
4 结语
本研究基于《中成药重复用药评价操作量表》优化处方前置审核系统中成药规则库，实现了对中成药重复用药问题的精细化管控，有效减免了我院中成药重复用药现象的发生。面对复杂的临床实际用药情况，审方药师要积极学习中药学专业知识，保持基本的安全用药原则和灵活的思维，加强与临床医师的沟通交流，并坚持处方审核的尺度意识，更好地服务临床合理用药。
参考文献（略）
