第一章 绪论
1.1 研究背景及意义
随着我国改革开放的不断深入，医疗改革已经成为社会普遍关注的热点问题。医疗问题不仅关系到社会是否公平正义，也关系到人民群众的切身利益。近年来，在中国医疗市场的快速发展过程中“看病难、看病贵”等问题不断凸显，医院之间的竞争越来越激烈，患者对医院的自主选择意识也不断加强。医院要实现可持续发展，就必须在实现社会效益的同时兼顾经济效益，不仅要保证医疗质量，也要注重成本管理，降低医疗成本，避免不必要的资源浪费。 本文的研究对象 X 医院是 C 油田矿区事业部（以下简称“C 矿区”）下属的医院。中国石油天然气集团公司（以下简称“中石油”）根据其发展需要，将矿区服务业务定位为油田三大业务之一。2007 年中石油全集团范围内全面实施矿区服务系统改革，C 油田根据中石油《矿区服务系统改革实施意见》，按分公司模式成立了 C 矿区，建立了矿区服务新型管理体制和运行机制。2008 年，中石油对 C 油田实施重组整合，由 C 油田公司对 C 矿区实施委托管理，矿区服务业务相对独立运行。C 矿区提供的服务类型可以划分为物业与公用事业、社会公益性事业、离退休管理和医疗卫生等三大类型，其中医疗服务板块共有三家医院，本文主要以 X 医院为例进行详细分析。 当前，国际油价下跌等诸多问题的出现给中石油带来前所未有的挑战，中石油在2015 年工作会议上提出“着力做好业务结构调整、增长点培育和低成本发展‘三篇文章’”、“认真落实开源节流和降本增效的各项措施”。随着中石油经营压力的明显增大，矿区服务系统也同样面临着诸多困难和挑战，其中成本费用问题尤为突出。由于承接了大量的企业历史负担，矿区总成本费用支出居高不下，其社会公益性质又决定了矿区服务收入低，大部分业务创收渠道少、创收能力低。矿区服务系统 2015 年工作会议上提出，矿区当前面临“费用保障压力巨大”的问题，“在工作量不断增加、服务质量又不能下降、增收创效渠道非常有限的情况下，集团公司两项补贴费用连年减少，今年还将压缩矿区各类开支”。
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1.2 国内外研究现状
发达国家的医院成本管理研究领先于我国，经历了简单的对医院成本核算的研究并逐渐发展为对医院成本管理的全面研究，其研究成果广泛运用于需方支付、供方管理、第三方监管等领域。关于西方国家医院成本管理的研究主要有以下几个阶段。 Larry K.Macdonald（1973）以提供医疗服务的实际成本信息为目的，研究了医院成本核算技术的应用，以“生产能力”作为成本的分配依据，以患者为单位自下而上地计算医院的医疗服务成本[1]。 耶鲁大学卫生研究中心（1976）开发了以患者病例组合为分类单位的住院患者分类机制——疾病诊断相关组(DRGs)[2]。这种方法以疾病为单位核算医院服务成本，为了便于核算、管理和规划，医院的成本中心即是医院的责任中心，分别是综合服务、护理服务和辅助服务。这种方法的应用在医院外部可以比较不同医院之间单位资源消耗和治疗成本；在医院内部能控制不同类型的患者，区别不同治疗模式和不同患者分类的成本变化。这种方法所核算的成本基本包含了住院患者的全部成本，使成本核算的结果更真实。目前，DRGs 已成为部分西方国家、东欧、澳大利亚预付费制度的基础。 Helmi 和 Tanju（1991），提出了作业成本法在医院应用的五个步骤，包括关键作业负责人访谈、识别重要作业、创建关键作业流程图、确定作业分配的成本类别，追溯成本到患者个人[3]。引进作业成本法主要是为了让成本计算的准确性有所提高。 Chan（1993），为了确定单位服务标准全成本，把 DRG 标准治疗协议、单位服务标准成本资料与作业成本法相结合，并以检验室为例，通过作业成本法实施的可行性评估、成本动因选择、非增值作业成本处理，研究了作业成本法在医疗保健组织中的应用。通过与传统成本法的对比分析，揭示了作业成本法有利于提高医院成本核算的准确性[4]。该研究虽然没有针对医院设计具体的作业成本制度，但是给后续其他学者的研究提供了研究范围和标准范式。
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第二章 理论基础
2.1 价值链理论
价值链概念是由哈佛大学商学院教授迈克尔·波特在 1985 年所著的《竞争优势》中首次提出，图 2-1 为波特提出的价值链模型。他认为，每一个企业都是在设计、生产、销售、发送和辅助其产品的过程中进行种种活动的集合体。企业的一系列互不相同但又相互关联的生产经营活动就是价值创造的动态过程，不论是生产性企业还是服务性企业，这一过程都可以用价值链来表示，只是在不同的行业的价值链中，相同环节的重要性不同、不同行业的价值构成也不相同。企业价值链上能够创造价值的经营活动才是真正具有战略意义的环节。价值链的基本观点是，价值链上的各个环节都是相互关联、互相影响的，企业进行价值创造的一系列过程中，并非每一个环节都能够创造价值，核心价值的创造主要来源于企业价值链上的某些特定的价值活动[27]，一个环节对其他环节的影响程度与它在价值链条上的位置有很大的关系[28]。因此在市场竞争中，保持企业战略价值环节上的优势是企业的长期竞争优势的重要保证[29]。 波特的价值链理论提到“消费者心目中的价值由一连串企业内部物质与技术上的具体活动与利润所构成，当你和其他企业竞争时，其实是内部多项活动在进行竞争，而不是某一项活动的竞争”。价值链上的每一环节都不是完全独立的个体，每个环节的经营管理都会对其他环节的成本效益等方面产生影响，每一项价值活动都会对企业最终能够实现的价值造成影响[30]。这进一步揭示了，企业的竞争力是由整条价值链整体决定的，企业之间的竞争是整个价值链综合实力的竞争，而不仅仅是某个价值链环节的竞争。
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2.2 价值链成本管理理论
价值链成本管理的先导是企业竞争战略，价值链成本是指企业为了促进价值链上各项活动的有效开展所发生的各种资源耗费。基于价值链的成本管理主要是指以价值链管理和战略成本管理等理念为指导，以作业成本管理为基础，运用先进的管理系统工具,进行全面收集、分析和利用价值链上各个环节的成本信息[34]，优化企业价值链，降低各价值链环节的成本，使整个价值链的增值实现最大化，从而树立企业的长期竞争优势。因此，可以说价值链成本管理是一种重要的、具有战略意义的成本管理工具。 传统成本管理是以降低成本、实现企业利润最大化为目标的。随着当前企业发展环境的日益复杂，企业管理方向也发生了一定变化，企业管理的核心开始向价值管理转变，企业的经营目标也已经向价值增值最大化转变。价值链成本管理作为一种现代成本管理模式是进行企业管理的重要组成部分，而价值链成本管理的目标仍然服从于企业管理的目标，与企业管理的目标保持一致[35]。 价值链成本管理的目标是为企业价值链成本管理相关活动提供指导，也是成本管理活动效率和效果评价的基础[36]。对价值链成本管理目标的划分主要有三个方面：从成本管理自身角度看，成本管理的基本目标是通过成本信息满足相关决策者的管理需要；从价值链角度看，企业的目标是加强自身竞争优势，实现长远发展，因此，成本管理不单是要让企业的成本得以降低，同时，也要以提升企业的成本优势作为目标；从顾客需求角度看，成本管理不能单纯的降低成本，而是要在提高成本产出效益的基础上，获取更多顾客价值。
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第三章 X 医院的成本管理现状 ......... 13
3.1 X 医院概况 ........ 13
3.2 X 医院成本管理现状分析 ..... 14
3.2.1 X 医院成本构成 .......... 14
3.2.2 X 医院成本管理的问题 ..... 16
3.3 价值链成本管理在 X 医院应用的必要性 ....... 17
第四章 基于外部价值链的 X 医院成本管理分析 ........ 20
4.1 行业纵向价值链分析 ..... 20
4.1.1 上游供应商价值链分析 .... 20
4.1.2 下游患者价值链分析 ........ 21
4.2 竞争横向价值链分析 ..... 22
4.2.1 竞争者的确定 ...... 22
4.2.2 竞争者的差异对比 ..... 22
第五章 基于内部价值链的 X 医院成本管理分析 ........ 26 #p#分页标题#e#
5.1 内部价值链的构建 ......... 26
5.2 建立资源成本库 ...... 27
5.3 价值链环节的成本测算 ........ 27
5.3.1 医疗成本的分配 ......... 28
5.3.2 辅助成本的分配 ......... 33
5.4 成本测算结果 .......... 35
第五章 基于内部价值链的 X 医院成本管理分析
新医改推进医药分开，改革以药补医机制，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三元渠道逐步转变为服务收费和政府补助二元结构。X 医院目前的收入来源主要为医疗服务收入和企业补贴，要想实现降本增效的目标，X 医院就不能一味的依靠补贴，而是应该注重自身经营活动的管理，通过内部价值链的分析挖掘内部潜力，争取提高自身的经济利益。将 X 医院内部价值链分析与成本管理相结合，就是要求从价值的角度入手，识别医院内部价值链上的各个环节，分析各环节的增值情况，重构和优化医院内部的经营管理过程，从根本上挖掘 X 医院内部成本控制潜力，合理拓宽增收渠道，提高效益。
5.1 内部价值链的构建
医院的价值主要是通过实施医疗服务而体现的，以病人为中心是医院追求社会和经济效益的根本要求。X 医院的基本任务是给患者提供满意的治疗服务，并完成公共卫生、健康管理等社区卫生服务工作。其内部价值链可以根据作业性质划分为基本环节和辅助环节，基本环节主要是指对患者传递价值，对医院价值创造对患者价值创造起着关键作用的环节。相对于基本环节而言，辅助环节则是不能直接创造价值或创造价值较少的环节，但它对基环节的执行起着至关重要的作用，支持着基本环节完成价值传递。 确定医院的基本环节应该基于患者真实需求，从患者对医院流程的关注程度视角进行分析。本文采用实地调研和访谈相结合的方法进行具体价值链环节的划分。在 X 医院的整个医疗过程中，直接影响患者需求的流程具体可以划分为门诊、检査、化验、治疗、手术、护理、药品出售、公共健康管理，这些即为 X 医院的基本环节（表 5-1）。医院内部管理中行政管理、财务管理、后勤管理等的一些流程为辅助环节，没有这些辅助环节，基本环节就难以顺利运行。
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结论
随着国际油价下跌，石油企业成本负担逐渐增大，这给企业带来巨大的发展困难。X 医院作为石油企业下属的医疗单位，合理实现降低成本、增加效益也是其当前成本管理工作的重中之重。本文对基于价值链理论对 X 医院的成本管理问题进行深入研究，得出如下结论：
第一，通过对 X 医院价值链的分析，可以从很多方面发现提升其竞争力的成本信息。X 医院在今后的成本管理工作中可以通过细致地分析企业的内部价值链、纵向价值链以及横向价值链，得出的相关有效信息，有利于帮助 X 医院提高其综合竞争力。
第二，通过对 X 医院供应商的分析发现，X 医院可以通过网上联合招标采购的方式提高其议价能力，获得降低成本的机会；通过对 X 医院竞争对手环节的分析，X 医院能够从多方面了解竞争对手，正确评价自身在竞争中的地位；综合外部价值链的分析，X 医院可以在提高医疗技术水平、增强竞争意识和管理水平的同时充分利用市场对社区卫生服务存在需求的条件，抓住大力发展社区卫生服务的机会，针对需求积极开拓市场。
第三，X 医院在进行内部价值链的成本管理中，可以重视公共健康管理和护理治疗作业的发展；合理控制各价值链环节占比重较大的成本项目，例如诊查治疗、护理治疗、公共健康管理环节的直接人工成本，化验和药品出售环节的医疗卫生支出，检查环节的机械使用费等。
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参考文献(略)
