第一章 绪论
第一节 研究背景与研究意义
医疗卫生事业是关系亿万人民健康福祉的国家重大民生问题和社会热点问题。根据《国务院关于 2013 年度中央预算执行和其他财政收支的审计工作报告》，2013 年中央财政用于医疗卫生方面的支出同比上年增长 26.4%，远高于社会保障、文化、教育等其他方面。尽管政府投入不断增加，但我国医疗系统中“看病难、看病贵”以及医药合谋、医患危机、医闹等现象仍普遍存在。医疗卫生体制改革无疑是一个长期的民生工程。在我国医疗卫生系统中公立医院承担着近九成的诊疗人次①，是医疗卫生系统的主力军，也是未来十年医改的五项重点工作之一。国务院 2011 年出台的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中表明“十二五”期间是医疗机构②治理制度重构与有效运行的攻坚时期。公立医院改革作为新一轮医疗卫生体制改革的重中之重，改革的注意力和精力主要放在体系内制度和政策的重新设计和有效运行上。其中，法人治理结构的完善和相关监督机制的构建成为新一轮医疗机构体制改革的关键。公立医院法人治理结构改革试点目前已经覆盖全国大多数县市，理事会、董事会、医管会等多种形式的法人治理结构已经形成，但法人治理结构在公立医院的运行效率和监督效果如何？目前的理论与实务界对此关注较少。 当前我国经济逐渐进入到 GDP 增长速度放缓、宏观调控放松、经济结构升级、增长动力多元的新常态阶段。新常态阶段下，互联网+、大数据、云计算等“新事物”层出不穷，为应对当前社会经济新形势的发展，国家管理理念也逐渐向国家治理体系和治理能力现代化转变。其中，国家审计作为国家治理大系统中内生的具有预防、揭示和抵御功能的“免疫系统”发挥的监督作用越来越重要。具体到公立医院审计治理机制而言，其作为医院现代监督与治理体系中的重要组成部分，其体系的科学性及审计质量直接关系到国家资金使用效率、医院内部管理水平以及医院的社会评价和社会地位，然而目前公立医院审计治理机制的健全性和有效性有待改革和完善。公立医院中还存在着大量政府审计和内部审计业务外包社会中介审计的情形，而社会中介审计作为中介鉴证审计主体的作用在公立医院发挥严重不足。故，医疗机构的审计治理改革亦迫在眉睫。
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第二节 研究内容与研究方法
本文的研究内容主要探讨公立医院法人治理结构改革的现状及有效性，以及在现有法人治理结构下设立审计委员会制度的可行性。本文遵循“文献回顾与理论基础——实证检验与实地调查——检验理论与制度构想——有效性评价与政策建议”的逻辑思路，将研究内容具体细分为以下七个章节： 第一章是绪论，主要介绍研究背景、意义，研究内容、方法以及创新之处。 第二章是文献综述，详细梳理国外非营利医院法人治理效率、审计委员会制度的研究文献，归纳国外医疗机构审计委员会的制度背景；详细梳理国内医院法人治理效率和非营利组织审计委员会文献，并参考一定的国内上市公司审计委员会制度的文献，归纳我国上市公司成功引入审计委员会的制度路径。 第三章是理论研究，从政府管制和资源依赖视角对公立医院建立法人治理结构以及审计委员会的动因作出解释，并进一步总结我国公立医院法人治理结构改革和相应审计治理的政策路径，分析公立医院法人治理、审计治理、审计委员会之间的关系。最后基于理论依据，以供求模型分析审计委员会制度的必要性和可行性。 第四章是质性研究，主要以国有公立医院的法人治理结构作为主要的研究对象，同时选取社会资本参与的公立医院和民营医院作为比较研究对象。通过半结构式访谈、实地调研、半结构式问卷调查、档案等形式，采用扎根理论（Ground Theory）以及案例编码的研究方法探讨三种基本模式的医疗机构法人治理结构实施效果以及审计委员会设计运行的具体特征以及制度构想的合理性。 第五章是实证研究，根据文献回顾与理论分析提出公立医院法人治理效果和审计委员会影响因素的研究假设，并提炼出各维度的替代变量，分别建立公立医院法人治理有效性的分层线性模型（HLM）和审计委员会可行性的 Logit 模型，通过问卷调查获取数据对公立医院法人治理有效性和审计委员会可行性进行实证检验，并得出实证结论和实务政策建议。
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第二章 文献综述
第一节 国外文献综述
作为社会公共服务组织的医疗机构，西方发达国家的医院治理已经发展较为成熟，例如美国 60%以上的非营利医院具有完善的董事会、监事会、审计委员会的法人治理结构。国外医疗机构的法人治理结构类似于企业的公司治理结构，医院董事会与医院管理层形成委托代理关系（Jegers，2009），但非营利医疗机构董事会区别于企业主体的是，非营利医院的治理目标更为多样化（Judge and Zeithaml，1992）。Alexander and Weiner（1998）指出大量医疗专家认为在成本控制更为严格、竞争压力更大以及监管不确定性增加的情况下，医院的传统管理模式已经不合时宜，应当在医院内参考企业治理的一个或几个属性，实施适当的法人治理结构。他们进一步通过实证检验发现：医院是否采用合适的法人治理结构与规模、资源充裕程度以及治理绩效呈正向关系，而与医院市场竞争呈负向相关关系。除此以外，多医院系统（Multihospital Systems，简称 MHSs）的成员医院和进行重组的医院更容易采用法人治理结构，私人医院相比于公立医院，更容易采用法人治理结构。此外，国外诸多学者对医疗机构法人治理结构的效率进行了实证检验，Alexander and Lee（2006）采用 1985-1993 年 1000 个样本研究发现董事会模式与住院水平有正向相关关系，但与效率、市场份额、现金流之间无相关关系。Alexander et al（2008）进一步采用免费医疗、社区参与、医疗定价等作为社区利益指标，研究了医院董事会结构、实践与董事会关于社会福利决策之间的关系，结果表明联邦政府依靠立法手段来加强医院治理的做法存在局限性。Harris et al（2015）考察了捐款对于医院、教育、艺术文化等非营利组织治理效果的影响，结果发现捐款和政府补助能提高组织治理的效率，同时良好的组织治理效率有利于获得捐款和政府补助。
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第二节 国内文献综述
中国推进医疗机构法人治理结构改革的时间较短，多数理论界的研究还停留在医院实施法人治理结构的必要性和重要性，以及对医院法人治理结构改革路径的探索，对于医疗机构法人治理结构改革后的成效研究文献较少。其中，李卫平、黄二丹（2010）以建立法人治理结构制度较早的东阳市人民医院为案例，分析得出法人治理改革后，医院的疗诊人次、医院用地、医院生活用房、以及医院净资产等均有大幅提升，医院的服务效率得到了提高，同时急诊均次费用以及住院均次费用等医疗费用也得到了一定程度的控制。杨建庄等（2014）以河南科技大学第二附属医院为对象，同样采用案例研究分析了公立医院法人治理结构改革试点的效果。作者通过调研认为医院法人治理结构存在一些不规范的情况，如理事会人数太多，权责不清晰，影响医院决策；监事会以医院内部人员为主，缺乏外部监督；财政补偿机制不完善等。除此之外，也有一些国内学者对医院法人治理结构的成效进行了实证研究。张莉（2009）将医院按照治理主体不同划分为内部治理型模式、行政分权型治理模式、理事会型治理模式和董事会型治理模式四类，并运用运筹学数据包络分析（DEA）、计量经济学随机前沿分析（SFA）对 30 家不同治理模式的治理效率进行测量，结果发现：不同治理模式的医院之间总体效率无显著性差异，但在医疗技术、医德医风等方面具有显著差异。卞婷、熊季霞（2014）运用委托代理理论和利益相关者理论分析得出完善的医院法人治理结构对医院综合绩效起到积极影响。卞婷、熊季霞（2015）进一步运用数据包络分析法研究了 2012 年江苏省 20 家公立医院的投入、产出、运行等方面效率的变化情况。结果发现：有 11 家医院运行总体效率较高，其中实施法人治理结构的医院占 63.7%，从而得出医院法人治理结构实施后能提高医院运行效率的结论。
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第三章 公立医院审计委员会制度的理论分析....... 15
第一节 理论依据 ....... 15
第二节 法人治理结构和审计治理的理论分析 ........ 18
第三节 审计委员会制度的供求分析 ...... 22
第四章 公立医院审计委员会制度的质性研究....... 30 #p#分页标题#e#
第一节 质性研究方法中的扎根理论 ...... 30
第二节 案例选择与案例背景介绍 ........ 30
第三节 数据收集、编码及研究发现 ...... 33
第五章 公立医院审计委员会制度的实证研究....... 44
第一节 问卷设计及数据来源 ....... 44
第二节 法人治理有效性分析 ....... 47
第三节 审计委员会制度可行性分析 ...... 53
第五章 公立医院审计委员会制度的实证研究
第一节 问卷设计及数据来源
本文调研目的是获取公立医院法人治理改革情况以及对于审计委员会制度的认识问题。具体包含两项研究内容：法人治理结构的效率以及审计委员会的可行性。关于公立医院法人治理结构的调查，本文采用分层调查，调查对象为医院组织层面以及医院管理人员以及财务、审计、行政等专业人员个人层面。对于公立医院审计委员会制度的可行性调查，我们将调查对象进一步扩大，除医院管理人员和专业人员的调查外，还增加了注册会计师、专家老师学者、政府官员以及企业财务审计人员，以观察不同人群对于公立医院法人治理结构改革以及审计委员会制度的认知差异。 本文根据研究内容不同，分别设计了三份问卷，其中调查问卷 A 面向公立医院组织层面，旨在获取医院基本情况等数据；调查问卷 B 是面向公立医院管理及专业人员，旨在获取医院内部人员对于法人治理结构和审计委员会的认知等个体层面数据；调查问卷 C 主要是面向医院外部的社会人士，旨在获取社会人士对于医院审计委员会制度的态度和认知。调查问卷 A 与 B 部分内容组成公立医院法人治理结构效率的样本，问卷 B 部分内容和问卷 C 组成审计委员会可行性研究样本，调查问卷详见附录。本文共回收 150 份，有效份数 148 份，有效率98%。最终共调查了 5 家医院的 64 位管理和专业人员以及 84 位社会人士，形成公立医院法人治理结构研究问卷 64 份，公立医院审计委员会可行性研究问卷 148份。为提高研究的精确度，本文对调查问卷主要内容进行了克朗巴哈系数α的信度检验，检验结果如表 5-1 所示，各维度指标接近或大于 0.7，可靠性较高。
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结论
本文通过对国内外法人治理效率、审计委员会制度的文献综述，基于资源依赖理论和政府管制理论对公立医院法人治理结构、审计治理以及审计委员会关系，公立医院法人治理结构及相应审计治理政策的路径梳理、以及公立医院建立审计委员会制度的需求与供给等多层面的理论分析，采用扎根理论和案例编码对公立医院法人治理及审计委员会制度进行了质性研究，以及采用分层线性模型和逻辑回归模型对其进行了实证研究，共得到如下研究结论：公立医院法人治理有效性的质性研究结果表明：（1）医改中公立医院托管模式的出现，以及政府优质医疗资源下基层的政策推进对公立医院建立法人治理结构发挥了明显的推动作用。（2）法人治理结构改革的核心是将医院的决策权、监督权与执行权相分离，但现实执行中公立医院法人治理结构的决策权虽然设计已经到位，但其功能有限。（3）法人治理实施后，医院的工作机制、经营业务等产生了积极效果，但同时国有公立医院和混合医院也出现了产权争议以及医院公益性本质弱化等典型问题。实证检验结果发现：公立医院法人治理结构的实施对医院内部控制质量有显著正相关关系，对医院的治理绩效尚未发现存在显著影响。 由此可见，根据本文实证和质性研究发现现有公立医院法人治理结构的建立对公立医院产生了一定的影响，但还未对医院产生重大影响。现行公立医院改革存在着医院领导在医院管理和理事会治理决策的双重职权，法人治理结构章程与实际执行差异大等系列问题，公立医院法人治理的成效不足，法人治理结构的改革仍需进一步深化。
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参考文献(略)
