第 1 章 引言
1.1 研究背景及意义
截止目前，我国医疗卫生体制改革划分成以下几个阶段：（1）二十世纪五十年代初到二十世纪八十年代中期:国家全额负担阶段。患者看病不需花自己的钱，全部由国家支付。（2）二十世纪八十年代中期到二十世纪九十年代末:以市场经济为主导的医疗卫生体制改革阶段。第二阶段开始打破由国家全额支付的方式，真正开始对医院补偿机制改革，按照医疗成本收费。(3) 二十世纪九十年代末年至二十一世纪初:医疗市场“失范”与利益集团化阶段。国家财政补助少，不足以维持医院收支平衡，这时医院为了经营下去只有依靠销售药品来弥补不足。医院为了增加收入医生为患者尽可能多开价格高的药品，增加检查项目，让病人做一些不必要的检查；尽可能让病人住院治疗，延长病人出院时间，弥补医院的收支不平；延长出院时间、乱开药品、不科学的检查项目导致这个阶段公立医院远离公益性偏向利益化。（4) 二十一世纪初：以改革公立医院补偿机制为中心的新医改阶段。我国医疗改革一直在进步，医疗体制改革在不断完善， 2009 年中共中央国务院发表《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出公立医院的补偿机制改革十分重要。新一轮医疗改革明确指出：“逐步将公立医院补偿由医疗服务费用、药品加成收入和财政补偿三个方式转变为两种方式，逐渐取消药品加成收入”。由于医院属于非盈利组织，过去医院主要收入都来自于药品加成，现在把最重要的部分取消后必然会影响到医院的收入。此外我国公立医院现状趋向于随着医院规模建设和大型医疗设备购置，医院负债呈快速上升趋势，由于收入的减少再加上负债的不断增加，公立医院呈现出收支不平甚至财务困境。自从通知发布后，政府“加大对公立医院补偿，严格监管资金使用，建立公立医院绩效考评制度”的要求更加明确，但具体对公立医院补偿多少？
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1.2 文献综述
目前：国外对公立医院补偿主要有三种方式，一是由政府财政对公立医院补偿；二是由医疗服务费用主要是靠医疗保险；三是社会各界人士捐赠。Rothschild 和 Stiglitz（1976）认为医疗保险普及率低的原因就是医疗保险市场反向选择。这就使卫生开支不能确保人民健康，而政府财政对卫生事业的补助可以缩减这类逆向选择的程度。因此必须使政府加大财政投入。Sanjay 和 Pradhan（1996）研究表明，以营利为目的的医疗保险存在着一个漏洞，可能不允许有一定危险性又需要马上治疗的病人加入保险人群中。而非盈利的医疗保险中的财政投入可以弥补上述不足。Fuchs（2000）认为利用公共管理方式能够调整医疗机构的激励机制，彻底杜绝医疗服务工作人员的创收和他们为患者提供医疗服务的行为措施有必然关系，防止为了增加收入而向患者提供不必要的服务。Adam Wagstaff（1999）等经过对一些发达国家医疗卫生收支的研究表明，居民就医自己出钱的比重占的微乎其微，主要是靠政府税收支出和财政补助。从上世纪 80 年代初期，国外开始从供给、需求两个方面来分析研究对医疗保险费用的控制。经研究后主要对策归纳起来有：医疗保险方式改革、完善医疗保险制度；提高医疗保险预防工作，加大基层卫生保健；增加个人费用自付比例；限制医疗价格；要严格加强医疗用品控制还有医生和医院的检查和监督。科克汉姆（2002）在研究一些发达国家医疗保险体系时发现：无论是集中化的医疗体系还是分散化医疗系统，政府真正落实，直接和间接管理和卫生控制。
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第 2 章 公立医院成本补偿现状
2.1 相关概念
医药卫生体制是医药卫生管理制度的具体形式,它包括医药卫生机构的性质、规模、资金来源、行为目标、管理组织、管理手段等一系列内容的总和。1996 年国家相关文件根据当时政府财政对医疗卫生事业投入不够，提出加大政府财政对医疗卫生事业的投入、提高医疗技术服务费用、撤销医院药品批发价与销售价差价等不合理的建议，并提出国家可以推进发展私立医院，解决部分患者青睐高层次、规模大的医疗中心，而建议公立医院负担最基本的医疗服务。从另一个角度分析,我国处于社会主义初级阶段，是以公有制为主体的基本经济制度，这就强调我国政府还是以经济建设为主体，在以经济建设为核心的建设下，政府严格控制公立医院的医疗服务费用，这也使得公立医院希望提升医疗技术服务费用来平衡医院收支的想法难以实现。此外,1996 年我国国内生产总值为 8154 亿美元；但人均国内生产总值为 663 美元，列世界 46 个主要国家的第 45位。这说明我国和西方发达国家经济水平相比较还是处于落后状态，所以不能像国外一样负担较高的医疗服务支出。由此可见，这一轮医疗卫生体制改革并不成功。
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2.2 公立医院成本核算及补偿机制现状
2011 年,国家颁布了新医院会计制度，新医院会计制度将于 2012 年在全国公立医院全面执行，与旧医院会计制度相比较而言,新医院会计制度明确要求医院要对成本进行管理,根据成本核算分摊的内容不同,可以把公立医院总成本细分为医疗成本、医技成本、医辅成本、管理成本、公共成本,还可以根据科室的不同，医疗服务项目不同，患者病种不同进行医院成本核算，还明确医院应当运用一系列规定和手段对医院进行成本控制，像：医院应根据开始制定的标准成本和之后成本核算的结果,可以运用趋势分析、量本利分析、结构分析等方法来分析判断在实际过程中成本变动的情况、原因，这样可以方便有效控制医院成本，还能在确保医疗服务质量的前提下，采取一些办法对医院的费用进行控制。目前，我国大部分医院做到以科室为单位的成本核算，但科室核算也只是核算出大概数，并没有系统全面的展开。大多数公立医院在核算总成本额是医疗服务成本加上药品成本，其中医疗服务成本是医院为患者提供医疗服务所耗费的支出加上分摊的管理费用；药品成本是医院的药品支出加上分摊的管理费用。以科室为单位的成本核算，每月各个科室将本月收入和支出报给医院财务部，其他部分比如人事部将医院职工薪酬和福利统计过后上报财务部。总务处将医院所有部门领用的材料统计报给财务部。此外，后勤处所发生的支出由财务部统一核算之后依次分摊到各个科室，因而各个科室的各个科室的总成本就等于科室直接的支出加上管理费用还有从中摊得的间接费用。经过上述分析可以得出，经过此类方法核算出的数据并不是实际公立医院的总成本或科室成本。并且上述问题与现行医院会计制度有密切关系，也和我国的基本国情息息相关。
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第 3 章 W 市 Z 医院成本补偿机制案例研究........13
3.1 Z 医院基本情况 ....... 13
3.2 Z 医院成本现状 .....13
3.2.1 成本核算状况 .....13
3.2.2 成本构成现状....14
3.3 Z 医院补偿现状 ....... 15
3.4 总结 ........17
第 4 章 存在问题及原因分析.....20
4.1 收支不平，没有细化成本核算.......20
4.2 医院内部激励机制趋向利益化 .......21
4.3 政府财政投入不足 ..........24
4.4 基本医疗保险制度不完善....25
5.1 细化全成本核算 .....27
5.2 合理设定医院绩效指标分类补偿...... 29
5.3 设计科学合理的公立医院财政补偿制度......30
5.4 建立医疗服务的信息化平台 .........31
5.5 医疗保险基金政策健全 ......32
第 5 章 对策及建议
5.1 细化全成本核算
目前，建立统一的成本核算体系，有助于政府对公立医院的经营情况掌握，对于医院本身能够提高资金使用效率，做到效益最大化。医院财务管理应建立全成本核算体系，准确的将医院医疗服务成本和药品成本加以核算。目前，我国大多数公立医院主要以科室为单位的核算，分别统计出各个科室的收入和支出，再按照一定科学原理进行成本核算。经过此次核算可以对医院内部进行有效成本控制，进而使得医院科室内部相互竞争，有效降低各类支出，优化科室收入，增强资金使用效率，减少一些不必要的浪费。医护人员方面能激发医护人员积极性，增强医护人员成本意识，让医院和病人双方都得以满意，确保公立医院经济快速、健康发展。细化全成本核算可以将四级分摊转变成五级分摊成本核算。五级分摊法：在四级分摊法的基础上把后勤部门抽出来单独作为一块，医院总成本就变成六部分组成，把后勤部门单独核算不仅可以降低医院总成本还能使后勤部门的职能更明确化，同时增强医护人员对于工作的热忱。
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结论
在公立医院改革中最重要的一部分是补偿机制改革。现今我国公立医院的补偿方式主要有：政府财政补偿、医疗服务收费和药品加成收入三个部分。这几年国家财政对公立医院财政补助有下滑趋势，再加上国家政策对医疗服务定价限制，由此公立医院为了能够正常营运，维持收支平衡，忽略了对公立医院成本管理控制，使公立医院趋向于利益化，偏离了公益性。在经过对 W 市 Z 医院成本补偿机制案例分析后主要得出以下几个结论：#p#分页标题#e#
1.Z 医院医院收支不平，没有细化全成本核算。
2.从 Z 医院绩效考核表看出，医院内部激励机制趋向利益化，加重了“看病难”“看病贵”的矛盾。
3.政府对医院财政投入不足，2009 年至 2011 年 Z 医院总收入为 5.291 亿元，6.302亿元，8.011 亿元。财政补助只有 0.111 亿元，0.112 亿元，0.146 亿元。财政补助占总收入的比例不足 3%。
4.医院基本医疗保险制度不完善，出现医保患者医疗需求过度和医院医疗服务过度等问题。
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参考文献（略）
