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第一章 导论
第一节 研究背景及意义
一、研究背景
纵观世界各国，大都把医疗卫生服务业赋予公益性的属性，把享受医疗服务看作一种公众的权利，因此政府、医院应当致力于提高医疗服务水平，提高就医可及性。改革开放近四十年来，我国医疗卫生事业有了长足的发展，医疗供给明显增加，技术装备水平也有显著的提高，然而在医疗服务领域逐步推向市场经济体制的过程中，“看病难，看病贵”并存，这是我国医疗行业的“疑难杂症”，也是一个世界性难题。对此，学术界对医疗市场的管制模式进行了探讨，很多国家将引入竞争应用在医疗服务行业中，以期提高医疗服务绩效，从而实现医疗服务质量的提高与医疗费用控制。早在 2000 年，我国制订了一系列政策鼓励社会资本进入医疗行业，并不断地探索我国医疗卫生体制改革的有效途径，试图合理配置医疗卫生资源、有效缓解“看病难，看病贵”、平衡医疗服务的供需矛盾等，然而这些改革虽有成果，却成效甚微。随着市场化改革的深入，医疗改革政策不断出台，2009 年的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（下文简称“意见”或“新医改”）再次明确提出加快形成多元办医格局，鼓励民营资本创办医院。试图通过民营资本的进入促进竞争，在增加医疗服务供给的同时，形成各医院相互竞争的局面，逐步推进医疗服务的市场定价规则，减少政府干预，最终实现控制医疗服务费用上涨的局面。在相关政策的指导下，全国民营医院①在医院总数中的占比也从 2010 年的 33.79%上涨到2015 年的 52.62%，具体如图 1-1 所示。从图 1-2 可以得出民营医院数量占全国所有医院数量的比重逐年增加，这说明2009 年之后，每年新进民营医院数量多于公立医院数量，民营医院这一群体在政策鼓励下不断发展壮大。其中 2011 年和 2015 年的占比增幅较为明显，其中 2015年，民营医院数量有了质的飞越——总数已超过公立院总量，促进了竞争。由于医疗行业具有行政垄断性，即便提高竞争程度，政府与医院仍然存在“设租-寻租”关系，政府为获得租金与医院为弥补租金成本的目的容易使医院产生供给诱导需求等谋取更多收益的动机，最终将催生医疗服务供方不良行为的发生，致使医疗服务价格难以控制。这正如《中国卫生统计年鉴》数据显示，具体见图1-3 至图 1-5。
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二、研究意义
（一）理论意义
1.拓展了放松进入管制理论，为我国医疗服务行业的发展提供可应用的模式，具有理论参考意义，同时有助于管制经济学理论的发展。随着管制经济学相关理论的发展，放松进入管制的研究与应用逐步深入，政府需要通过进入管制来保障公用事业领域的服务质量，保障消费者福利，同时又要确保业内机构的正常盈利与合理运营。然而传统的进入管制通常导致行政垄断的局面，带来低效率，缺乏相应的竞争激励，管制的效果与初衷背道而驰。因此，将放松进入管制应用于医疗行业中，引入竞争机制，以期提高医疗服务质量，降低医药收费水平，使费率结构更加合理，促进技术创新。该研究也使得放松进入管制在医改中的应用具备了更丰富的理论指导。
2.在运用多种研究方法的基础上，得出在医疗服务领域，放松进入与加强质量与费用监管共存的结论，丰富了激励相容机制理论，也拓展了医疗经济学理论。本文将在管制经济学、卫生经济学理论基础上结合实证，初步分析民营医院进入的成效，并运用博弈方法，分析医疗服务市场参与主体间的关系，揭示管制执行过程中需要解决的问题，从中归纳出激励与约束相容的管制政策。这些研究有助于丰富和发展政府管制研究的内容，同时将医疗和管制相结合，也推动医疗经济学的发展，具有很强的理论意义。
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第二章 影响我国医疗服务绩效的理论分析
我国医改的主要目的是提高医疗服务绩效，民营医院具有产权清晰的特点，同时，民营医院进入医疗服务市场引入竞争机制，一定程度上有利于推动整个医疗服务行业绩效提升，提升医疗服务绩效与管制政策也密不可分。因此，本章主要通过所有权和引入竞争机制方面进行阐述，从理论上分析所有权形式、进入管制政策与竞争机制对医疗服务绩效的影响。在对医疗服务市场化的管制研究中，需要结合该行业的属性，运用进入管制等相关理论来解释医疗服务市场及其监管的现状，解决研究中的问题。
第一节 所有权形式与医疗服务绩效
在产业组织理论中，产业绩效反映产业运行的效率及资源是否优化配置，它是产业组织在一定的市场结构下，通过一定的市场行为所产生的价格、成本、产量、技术进步及产品质量等方面的最终经济成果。在医疗行业，医院作为医疗服务市场的供给者，对医疗服务质量有重要的影响，因此，医疗服务绩效主要通过医院提供的服务质量和运行效率来反映。其主要考核的内容还有：医疗服务供给能否满足不断增长的患者需求；其日常运行是否体现行业的公益性属性；是否有效降低了患者人均医疗费用；医疗服务质量是否提升；是否提高了医疗服务的可及性、便利性等方面，以保障行业的可持续发展。由于患者需求决定了医疗服务实际供给量，而医疗服务行业的供给也较难测算，所以通常将该指标作为绩效考核项目。医疗服务价格部分决定患者医疗费用，也是医患双方关注的焦点，同时，医疗质量也是绩效评价的关键标准，高质量的医疗服务是患者效用最大化的必要条件，当患者实现预期效用时，医疗服务才能得到认可，患者才愿意付出相应的费用，从而实现医院自身效用。此外，医院运行效率和便利性也是考核业绩的重要指标。鉴于医疗服务业的特殊性质，并结合上述分析，其绩效主要通过：服务便利性、运营效率、控费效果及服务质量四方面来衡量。
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第二节 市场竞争与医疗服务绩效
我国的医疗卫生改革的重点是引入竞争机制，依照市场化模式运作，以优化医疗资源的配置，促进医疗卫生机构绩效的提升，尽可能地发挥市场机制的作用。在同质市场中，各参与者将采用有利于自身的经营决策，增强竞争力，进而实现市场进入，并追求利益的最大化。由于市场失灵的存在，良性有效的市场竞争则需要相应的规则作为指导，医疗市场的竞争也应如此。医疗服务市场中，应当合理规避削弱可竞争性、降低行业绩效等方面的因素。目前，我国民营医院有较高的获利能力，因此，为提高医疗服务行业的整体业绩，需要促进整个行业的有效竞争，使各类医院均具备较强的获利能力。狭义上的医疗服务就是针对疾病提供的服务，不同医院提供的医疗服务，对于不同的疾病患者，即便是同一家医院也会提供不同的医疗服务。因此，医疗服务大多是一对一或者多对一的服务模式，当患者增加时，需要增加供给才能满足需求，随着医院数量的增加，医疗服务市场也因此表现出竞争性的特征。然而不同患者的病症不同，医生针对每一位患者有不同的治疗方案，当医生治疗一位患者时自然排斥其他患者，且排他的技术成本极低，这说明医疗服务具有排他性。然而，医疗服务的竞争性特点使医疗服务市场可以引入竞争机制，逐步市场化，而其排他性和弱可替代性就使得该市场容易形成垄断，推动医疗服务价格高涨。同时，医院在提供服务时企图通过降低质量来降低医疗成本，获取更多盈利。因此，即便将竞争引入医疗市场，却仍面对高医疗费用和低服务质量的困扰。
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第三章 民营医院进入对医疗服务绩效的影响分析...........21
第一节 计量模型构建......21
第二节 指标选择与数据说明....22
第三节 民营医院进入对医疗服务绩效影响的回归分析..........26
第四节 实证结果分析......32
第四章 民营医院进入管制的博弈分析...........34
第一节 医疗服务市场管制动因分析............34
第二节 医疗服务费用管制博弈分析............36
第三节 医疗服务质量管制博弈分析............44
第五章 激励约束相容的医疗服务市场监管政策.....51
第一节 民营医院管制政策的基本思路........51
第二节 激励与约束相容的医疗服务费用管制政策........53
第三节 激励与约束相容的医疗服务质量管制政策........55#p#分页标题#e#
第五章 激励约束相容的医疗服务市场监管政策
我国医疗服务市场管制体系的构建必须围绕医疗服务市场的现状展开。在之前章节的研究中得出放松民营医院的进入管制并没有使市场形成良性的竞争，目前我国医疗服务市场最主要的矛盾还是“看病难、看病贵”。这一方面要进一步放松民营医院进入医疗服务市场，增加医疗服务供给，另一方面，约束医院行为，以控制其非法行为，将医疗费用控制在合理的范围之内，并实现对医疗服务质量的监管。在此期间，监管部门应该提高监管有效性，还要有效规范患者就医行为，防止其对医保的套利行为。医疗服务市场存在逆向选择和道德风险问题，为此结合各主体的行为特征，构建有公众参与的医疗服务市场的管制体系。
第一节 民营医院管制政策的基本思路
医疗服务作为准公共产品具有排他性，但还具有一定的竞争性，一个有效竞争的医疗服务市场能够为买卖双方提供一个充分博弈的互动平台，缺乏有效竞争的医疗市场难以顺利运转。政府替代市场的作用，实施全面管制，虽然能在一定程度上保证医疗资源的公平分分配，但难以保证医疗服务的有效供给和医疗资源的有效配置。政府过多地干预医疗市场反而会扰乱医疗市场的正常秩序，行政垄断下的寻租行为等都是导致医疗费用不降反涨的重要因素。如果引入竞争，医疗服务的供给方在竞争的压力下，会不断寻找和利用市场机会，开拓新的生产要素组合方式，提供新的服务，从而满足不同层次患者多样化的医疗需求。引入竞争，医疗服务供给方也存在提升医疗服务质量的激励，高质量低价格的医疗服务组合会吸引更多的患者。然而一味的放松进入管制，缺乏有效监管的医疗市场也不可持续。市场机制主要解决的是私人效益最大化问题，但这并不意味着社会效益最大化，市场机制的缺陷在于无法解决个人效益和社会效益的偏差。医疗服务本身具有公益性的属性，这不仅仅需要解决消费供需层面的问题，还需解决消费个体的健康权和生命权的基本保障问题。随着病谱的变化以及病种的多样化，医疗服务的专业化和复杂化程度不断加深，这加强了医疗服务提供方的绝对优势地位。
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结论
一、从 2010 年到 2015 年数据中的绝对数值变化来看，民营医院的数量有较快增长，同时也带来全各地区医院总数的快速增加。由民营医院数据和医院总量测算得出的相对竞争程度和绝对竞争程度确有明显的增强，这不能否认放松民营医院进入有助于市场竞争机制的形成。门诊及住院人均医疗费用呈现逐年增长态势，检查费用有明显的降低，说明竞争对控制检查费用有一定效果，而对人均医疗费用的控制作用没有发挥。病床使用率相对稳定，且始终保持在 85%-90%的较好水平，这是医疗总供给增加的结果，然而住院患者病死率并未得到有效降低。
二、放松民营医院进入管制对医疗服务绩效的提升有一定的积极影响，然而效果欠佳。从人均医疗费用、医疗服务质量两个维度的实证检验得出：无论门诊还是住院部，患者人均医药费用随竞争程度的增加而增加，其中门诊部的结果具有显著的统计学意义。从纯粹的人均检查费用看，其与竞争程度显著负相关，即民营医院进入所带来的竞争有效降低了人均检查费用。由于人均医药费用由药品支出和检查费用构成，在检查费用随竞争程度降低的情况下，人均医药费用却与竞争程度正相关，说明药品费用在竞争程度不断加强的背景下，依旧呈现上涨趋势。因此，放松进入没有带来医疗费用控制绩效的改善。
三、住院患者病死率与竞争程度在 10%的水平上显著正相关，病床使用率随竞争程度的增强显著降低。然而病床使用率保持在一定的范围内才能实现医疗资源的优化配置，提高医疗服务质量，一个地区过低的病床使用率反而会造成医疗资源的浪费，和其他地区床位的紧张状态，同样不利于绩效的提升。
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参考文献（略）
