护理论文哪里有？本研究构建RCA-CRRT管路寿命预测模型，解决了临床医护人员无法预测RCA-CRRT管路寿命的问题，临床医护人员可通过该模型快速预测RCA-CRRT管路寿命在各时段的生存概率，从而为患者拟定个体化RCA-CRRT治疗方案，提高RCA-CRRT质量。
第一章绪论
1.4操作性定义
1.4.1急性肾损伤
急性肾损伤指各种原因引起肾小球滤过率功能持续下降，而导致血液中代谢废物蓄积的一种临床综合征，是急性肾功能不全或急性肾衰竭（Acute renal failure，ARF）的替代和扩展，强调肾功能从损伤向终末期肾衰竭演变的全过程[45]。本研究采用KDIGO指南的诊断标准，肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥26.5μmoI/L，或7天内血清肌酐较基础值上升≥50%，或尿量减少至<0.5ml/(kg·h)，症状持续时间≥6小时。患者符合以上任何一个标准，都可以诊断为AKI[6]。
1.4.2连续性肾脏替代治疗
连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT），一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称[49]。本研究中CRRT的治疗模式为CVVHD与CVVHDF，所使用的仪器为费森尤斯。
1.4.3 CRRT管路寿命
CRRT管路寿命又称为CRRT滤器寿命,是指在连续性肾脏替代治疗过程中透析管路的使用时间[7,8]。在连续性肾脏替代治疗过程中管路凝血而无法继续治疗所获得的管路使用时间为最长管路寿命。本研究中采用卢亮研究所使用的诊断标准[50]。1.4.4
第三章研究结果
3.1患者社会人口学资料
2021年12月~2022年11月，共纳入135例患者，男性患者94例，女性患者41例，患者平均年龄为59.1±18.2岁；主要诊断为心脏疾病共49例（风湿性心脏病10例，主动脉关闭不全8例，心脏瓣膜病8例，主动脉夹层7例，心肌梗死4例及心力衰竭7例），重症肺炎16例，肝移植术后8例，冠心病2例，胰腺炎7例，消化道出血4例，多发性骨髓瘤3例，COPD2例，肺脓肿4例，胃癌4例，心源性休克4例，急性肾衰竭3例，热射病2例，白血病2例，心肌炎2例，脓毒血症2例，呼吸衰竭2例，意识障碍2例，房间隔缺损2例，高坠伤2例，脑出血1例，心肺复苏后1例，腹腔肿块1例，腹壁切口疝1例，脑梗塞1例，肾积水1例，蜂蛰伤1例，肾移植术后1例，感染性心内膜炎1例，腹腔感染1例。患者的肝肾功能情况，肌酐264μmoI/L（177.7 432.1），肾小球滤过率18.56ml/min（9.92 33.96），AST65.0U/L（32.0 145.0），ALT37.0U/L（10.0 86.0），总胆红素18.4μml/L（10.08 35.85），见表3-1。
第四章讨论
4.1 RCA-CRRT管路寿命的影响因素
4.1.1血红蛋白
在本研究中，血红蛋白是RCA-CRRT管路寿命的危险性预测因素,血红蛋白偏高组的管路凝血风险是血红蛋白正常组的3.66倍（HR=3.66，P=0.047）。此研究结果和Eduar do de Oliveira Vall等[32]研究结果相一致。血红蛋是由珠蛋白和血红素构成，是红细胞内运送氧的蛋白质。成年男性正常值为120-160g/l，成年女性正常值为110-150g/l，当血红蛋白高于正常值时，为血红蛋白升高症，表现为血液浓缩；当血红蛋白低于正常值时，为血红蛋白减少症，可能发生贫血[67]。由此可见，当血红蛋白升高，患者血液浓缩，血液粘稠度升高，则RCA-CRRT管路中更容易发生凝血。所以，对于血红蛋白升高的患者行RCA-CRRT，可选择不同治疗模式来稀释管路血液粘稠度，以延长管路寿命。
4.1.2乳酸
在本研究中，乳酸是RCA-CRRT管路寿命的保护因素（HR=0.86,P=0.026）。血乳酸的正常值为0.5~2.2mmol/L，＞2.2mmol/L为异常，当乳酸＞4.0 mmol/L时,被界定为乳酸中毒[68]。乳酸又名2-羟基丙酸、丙醇酸，分子式C3H6O3，是机体无氧酵解的中间代谢物，由丙酮酸降解生成，可以在人体的皮肤、大脑、骨骼肌、红细胞和小肠黏膜中产生，在肝脏中代谢，经肾脏分泌排泄，因此，当机体灌注不足时，体内所产生的乳酸量增加[69]，乳酸是重症患者检测的重要指标。本研究结果与FuXia[38]的CRRT管路凝血风险预测模型的研究结果相一致，当乳酸升高时，肝脏合成凝血因子将被抑制，机体凝血因子减少，CRRT管路凝血风险降低。然而，此研究结果仅限于乳酸值在2.2~4.0mmol/L之间，当乳酸＞4.0mmol/L时，乳酸是管路凝血的危险因素，也是CRRT使用枸橼酸抗凝的相对禁忌症。枸橼酸抗凝具有自身的特殊性，第一，机体内环境的高乳酸导致机体酸碱平衡紊乱而抑制枸橼酸和钙离子的螯合，CRRT管路抗凝效果降低，而增加管路的凝血风险。BIANCHINA研究[70]也发现，患者内环境过酸，将影响枸橼酸钠和钙离子的螯合，因此，当乳酸＞4.0mmol/L，RCA-CRRT管路的钙离子螯合较差，管路的抗凝效果不佳，CRRT管路凝血风险增加。
4.2本研究构建的RCA-CRRT管路寿命预测模型与其他模型的差别
预测模型是指用已知变量通过数学语言或公式预测未知变量，一定程度上揭示了事物间的内在规律性[59]。本研究使用5个预测因子通过COX回归模型构建RCA-CRRT管路寿命预测模型，其预测因子包括：血红蛋白、静脉压、乳酸、SOFA评分及输血。而2022年唐前容等[44]的RCA-CRRT体外循环寿命的影响因素研究也构建了RCA-CRRT管路寿命预测模型，其预测模因子为pH值、滤器后钙离子水平、血流量、导管功能，与本研究的结果不同，其原因为：第一，研究类型及样本量异同。相比唐前容等的回顾性研究，本研究为前瞻性研究，通过循证方法来确定自变量，纳入的自变量相对较全，且总共纳入404例次RCA-CRRT样本，例数较多；第二，RCA-CRRT治疗方案异同。本研究RCA-CRRT的治疗方案相对统一，血流速度为120ml/min,在单因素分析中，血流速度组间无统计学差异（P=0.212），因此本研究排除了血流速度影响因素；第三，预测性能异同。唐前容等研究的预测模型AUC值为0.597~0.664，本研究的内部验证在各时段的AUC值为0.648~0.816，外部验证在各时段的AUC值为0.613~0.956，说明该预测模型的预测性能相对较好；第四，多因素分析的特征变量选取的方式异同。唐前容等的研究采用传统的单因素和多因素分析，而本研究中采用的前回归，后回归，逐步回归和Lasso回归来筛选特征变量，可以防止变量共线性对特征变量的影响。第五，模型的评价方式异同。唐前容等研究采用内部验证，通过AUC来评价模型，而本研究采用内外验证，通过AUC、校准曲线和决策曲线来评价模型。本研究构建RCA-CRRT管路寿命预测模型，在各时段的AUC值在0.613~0.956，具有良好预测效能。为进一步验证本研究中模型的预测性能，我们将模型分别运用于训练集和验证集，对样本再次预测，按照模型预测风险度将50%以上定义为高危组，50%以下定义为低危组，采用生存曲线分析两组生存情况，结果均显示，相比于高风险组，低风险组的生存率较高（P<0.05），具体见附录E，由此可见，本研究所构建的RCA-CRRT管路寿命预测模型的预测性能良好，可以较好的识别RCA-CRRT管路的生存状态，临床医护人员可借助本研究中列线图模型，对RCA-CRRT上机12h后管路寿命进行预测，以为患者拟定个体化治疗方案，提高CRRT治疗质量，也为后续提升模型预测性能的研究提供参考价值。
第五章研究结论及创新性与局限性
5.1研究结论
1.RCA-CRRT管路寿命的影响因素为：血红蛋白、乳酸、静脉压、SOFA评分、输血。其中乳酸和输血是独立保护性因素，血红蛋白、静脉压和SOFA评分为独立危险因素，因此，在行RCA-CRRT前，临床医护人员应该对患者进行SOFA评分，观察患者机体血红蛋白和乳酸值，在RCA-CRRT治疗过程中，临床医护人员应该密切观察透析机静脉压和患者体内乳酸的变化，且输血速度不易过快，以控制枸橼酸进入机体速度。
2.构建的RCA-CRRT管路寿命预测模型，通过内外部验证发现该模型在管路寿命大部分时间段的预测性能较好，且其校准曲线和临床决策曲线在训练集和验证集表现良好，以列线图方式展示。因此，在行RCA-CRRT 12h后，临床医护人员可以通过该模型快速预测RCA-CRRT管路寿命。
