护理论文哪里有？基于本研究样本量及样本来源的局限性，未来研究可增大样本含量，增加样本来源，纳入成都市以外各地区或养老机构以外的人群进行比较分析。
第一部分 前言
4 理论基础
4.1 症状时间体验模型
症状时间体验模型（Symptoms Experience in Time Model，SETM）由 Henly等[38]于 2003 年首次提出，综合了不悦症状理论、症状管理理论和术后疼痛的慢性干预理论，是将症状的表现和感知以及相关的症状管理过程建模为一个时间序列，以时间序列展现症状和相关症状管理过程，提倡患者症状的变化过程具有时间依赖性。SETM 使用计算机程序作为隐喻来识别与特征症状相关的事件，包括输入、症状体验、症状管理和终点 4 部分。①初步输入阶段：包括症状的出现和突发事件两部分，症状由病理过程（如癌症、哮喘、感染、心脏病），出于疾病治疗或预防目的而故意伤害（如手术或免疫），或意外伤害（如滑冰练习时摔倒）引发。现有症状可能会导致新的症状出现，对症状的预期也可以作为一种突发事件。当突发事件的影响由人（如优势和弱点）、环境（如社会、身体风险和支持）和健康（如临床、适应性、社会角色表现和幸福观点）介导或调节时，症状就会出现。症状的出现是从输入到症状体验本身的过渡。②症状体验：症状体验是一个由对症状的认识开始，并由关于治疗决策结束的序列片段。症状体验可以通过感知、时间（频率和持续时间）、严重度、困扰和性质来描述。在 SETM 中，短暂、轻微、次要的症状几乎被忽略；持久、明显、重要的症状则通过认知评价和情绪反应来评估其严重性、不适性、可解释性和可治疗性。针对不严重、没有不适、可以接受、不持久的症状则反馈回症状体验，不进入治疗评估阶段；针对严重的、难以忍受的不适、难以解释的症状则进入治疗评估阶段；持久的症状会引发反馈循环，以进一步评估时间、强度、困扰和性质。③症状管理：缓解或减轻不愉快的感觉或功能改变的治疗通常是根据症状而定的。一般规定了干预的时间、地点、剂量和策略。出现症状的个体有时会开始自我护理或寻求医疗保健专业人员的帮助。在 SETM 中，症状管理工作是影响目标症状或症状群的操作。如果管理的方案有效，症状将不再持续并得到解决。如果症状在实施管理后持续存在，则启动症状体验的反馈循环。④终点：操作和决策对输入系统信息的影响由 SETM 中的端点捕获。当症状减轻或消除时（即在不治疗的情况下消失或经治疗后消失），症状体验就会得到解决。该模型还将人、环境和健康作为终点，即症状体验和症状管理过程影响人、环境和健康的各个方面以及症状本身。
第三部分 研究对象与方法
2 研究对象
2.1 研究总体
成都市养老机构衰弱老年人。
2.2 研究样本
2019 年 11 月至 2020 年 1 月，成都市 6 所养老机构内符合纳入排除标准的老年人。
2.2.1 诊断标准
本研究采用 Fried 等[4]于 2001 年在“衰弱循环”理论基础上建立的衰弱表型评估量表（Frailty Phenotype，FP）作为衰弱的诊断工具。该量表被广泛运用于养老机构、医院及社区老年人的衰弱状况评估中[61]。共包含 5 项指标：自然体质量下降、自诉疲乏、躯体活动量下降、步行速度减慢及握力减弱。符合下述 1 项计 1分，不符合计 0 分，总分为 5 分，0 分为无衰弱，1~2 分为衰弱前期，3~5 分为衰弱，分数越高，表明研究对象的衰弱程度越严重。具体诊断标准如下：
（1）自然体质量下降：近 1 年内体重下降＞5kg（排除节食和锻炼）或≥5%体质量。体重下降的计算公式为：（上 1 年体重—当前体重）/上 1 年体重。上 1年体重通过老年人自述报告或查阅养老机构健康档案获取，当前体重由调查人员通过体重秤现场测量获取，保留至 0.1kg。
（2）自述疲乏：采用流行病学调查用抑郁自评量表（ The Center for Epidemiological Studies Depression Scale，CES-D）[258]中的问题 7“我觉得做每件事都费力”和问题 20“我觉得我无法继续我的生活”判断，最近 1 周中＞3 天出现这样的感觉则判定为疲乏。
（3）躯体活动量下降：采用中文版国际体力活动问卷-短卷（The short Chinese version of the International Physical Activity Questionnaire，IPAQ-C）[259]进行测量，根据不同强度体力活动对应的能量代谢当量（Resting Metabolic Rate，MET）及活动持续时间（min）计算，最近 1 周活动能量消耗≤600MET-min，判定为躯体活动量低。
（4）步行速度减慢：采用秒表现场测量老年人 4.5m 步行时间，并结合性别、身高进行判定（男性：身高≤173cm，临界值≥7s，身高＞173cm，临界值≥6s；女性：身高≤159cm，临界值≥7s，身高＞159cm，临界值≥6s）。
第五部分 研究讨论与结论
1 研究讨论
纵向研究失访率控制在 20%之内结果较理想[273]。本研究最初纳入 253 例衰弱老年人，经过 12 个月的随访调查，累计失访 47 例，失访率为 18.58%，失访率控制在 20%之内，研究结果的真实性可接受。目前，国外学者多选取不同时间点测量衰弱的轨迹变化趋势，如 Stow 等[274]采用潜类别增长混合模型探讨了衰弱患者 1年内的轨迹变化趋势，共拟合了“快速上升组”、“中度上升组”和“维持组”3种不同的衰弱轨迹。Venado 等[275]采用分段混合效应模型，校正了年龄、性别等混杂因素，探讨衰弱得分随时间的变化趋势，结果显示，衰弱在 6 个月内发生变化，此后保持相对稳定。此外，多项研究选择 6 个月、12 个月这两个时间点探讨异质性轨迹变化[276-278]。如杨臻华等[276]对 353 名养老机构老年人的睡眠情况进行调查，并于基线调查后 6 个月、12 个月时随访老年人睡眠状况，探讨养老机构老年人睡眠轨迹及其预测因素。黄立群等[278]对 296 名养老机构老年人的生活质量进行调查，并在 6 个月、12 个月随访老年人的生活质量，探讨养老机构老年人生活质量的异质性轨迹及其基线预测因素。因此，本研究参考上述文献，选取 6 个月、12 个月两个时间点对养老机构衰弱老年人进行随访。查阅相关文献发现，开展电话随访是一种省时省力、经济有效的方式，对慢性疾病通过电话随访具有较高的稳定性和一致性，在一定程度上可以代替面对面调查。如金岚等[279]分别采用电话随访和面对面访问的方式对 COPD 患者的生活质量进行评分，结果显示，两组 COPD 评估测试量表总分的 Pearson 相关系数＞0.90，且一致性检测 Kappa 值均＞0.75，提示电话随访与面对面访问具有较好的一致性。目前也已有多项研究通过电话随访的方式对患者的相关症状进行随访，显示出良好的科学性[280, 281]。故本研究针对因疫情原因不便面对面随访的老年人采用电话随访的方式进行。
2 研究结论
（1）养老机构衰弱老年人同时经历多种症状，T0、T1、T2三个时间点症状的 发生频率、严重程度和困扰程度不同，不同时间点需重点检测及控制的症状不同。其中健忘在三个时间点的发生率、严重程度及困扰程度均较高，对老年人产生的症状负担最重。
（2）养老机构衰弱老年人各症状之间相互影响，通过探索性因子分析可以聚集成群。T0时形成 2 个核心症状群，其中，神经系统症状、能量不足症状、呼吸道症状、消化道症状和衰老相关症状隶属于躯体衰弱症状群，心理症状隶属于心理衰弱症状群；T1时形成 2 个核心症状群，其中，神经系统症状、消化道症状、呼吸道症状、能量不足症状和衰老相关症状隶属于躯体衰弱症状群，心理症状隶属于心理衰弱症状群；T2时形成 2 个核心症状群，其中，能量不足症状、其他症状、神经系统症状、衰老相关症状和呼吸道症状隶属于躯体衰弱症状群，心理症状隶属于心理衰弱症状群。不同时间点养老机构衰弱老年人症状群内症状个数和内部组成不同，症状群内各症状的严重程度也不同。
（3）养老机构衰弱老年人躯体衰弱症状群、心理衰弱症状群及躯体心理衰弱症状群 3 个症状群均存在异质性轨迹。躯体衰弱症状群呈现“高下降”、“低上升”、“中维持”和“中上升”4 种轨迹，66.0%的老年人呈现“中维持”轨迹，说明多数养老机构衰弱老年人躯体衰弱症状群中症状的严重程度保持较高水平，亟需改善；心理衰弱症状群呈现“低维持”和“高上升”2 种轨迹，93.8%的老年人呈现“低维持”趋势，说明绝大部分老年人 1 年内的心理状态处于稳定水平；躯体心理衰弱症状群呈现“低上升”、“高下降”和“中维持”3 种轨迹，其中“中维持”人数最多占 57.8%，提示养老机构管理人员应尽早给予有效的干预措施，以改善症状的严重程度。
第六部分 研究局限与展望
2 研究展望
（1）基于本研究样本量及样本来源的局限性，未来研究可增大样本含量，增加样本来源，纳入成都市以外各地区或养老机构以外的人群进行比较分析。
（2）基于本研究科研设计的局限性，建议在今后的研究中细化时间点、延长时间跨度进一步探索和验证衰弱老年人症状群的种类、组成、发展轨迹及影响因素等，根据不同阶段衰弱老年人症状群的特征探索更有针对性的症状管理方案。
参考文献（略）
