护理论文哪里有？本文 Meta 整合了既往关于造口患者发生 PSH 影响因素的单个样本量小的观察性研究，以期获得较为可靠的证据。关于造口旁疝风险评估，国外有一篇风险评估工具，但是该工具分值赋予是基于国外人口学特征的，尚未有适合我国国情的造口旁疝风险评估工具。以 Meta 分析的结果为基础，回顾性收集镇江市造口患者造口旁疝相关性影响因素病人资料，建立造口旁疝风险评估模型，为评估造口旁疝发生以及预防和及时采取针对性措施提供了较为可靠的理论依据。
第一章 绪论
1.2 造口旁疝的研究现状
国内前期大多将造口旁疝危险因素作为造口术后众多常见并发症的一种进行研究，如：笼统的造口周围并发症的危险因素研究，并没有将造口旁疝危险因素单独进行研究，或者仅进行了小样本的病案危险因素分析和护理措施。近年来，造口旁疝的发病率越来越高，逐渐引起了学者的关注。俞士卉[16]、朱德意[17]，吴卉[18]，朱乐乐[19]，等先后进行了造口旁疝危险因素的病例对照研究，但是各个研究结果不太一致，提到的影响因素包括：年龄、腹部皮下脂肪厚度、体质指数（BMI）、造口途径、合并高血压、合并糖尿病、性别、COPP/慢性咳嗽、是否吸烟、造口大小、造口术后肠梗阻等。造口旁疝对病人的消极影响、及时修复后的复发率仍然较高，使得临床医生转向关注造口旁疝的预防，黄仁力等[20]对造口旁疝的预防进行了综述，强调了风险评估指导造口患者纠正高危因素的重要性。如何寻找适合我国临床环境的指标，快速简单的预测当下造口旁疝发生概率，是促进患者健康的重要工作，也是造口护理管理面临的重难点。但是国内还没有造口旁疝的风险评估工具，如何对造口患者进行个体化造口旁疝风险评估，成为亟待解决的问题。
在国外，关于造口旁疝的危险因素单个研究有很多，还有横断面的调查，但是各个研究的结果不尽相同，也没有对造口旁疝的危险因素进行 meta 整合的相关研究，即没有可靠的证据证明造口旁疝的影响因素有哪些。McGrath[21]对造口旁疝的危险因素进行了综述，但也没有定量的整合性研究，只是对 2006 年以前的危险因素研究进行了文字分析与综合描述。既往关于造口旁疝的预防，重点在于预防性补片修补术的运用，2016 年 Bland 和 Young[22]推荐了一种非侵入性预防方法来处理造口旁疝。已经有研究探索过这类项目(2005 年 Thompson 和Trainer[23]；2007 年 Thompson 和 Trainor[24]；2008 年 Kald 等人[25]；2010 年Thompson[26])。2014 年，North[52]进行了一项研究，仅为造口患者实施体重管理、腹部核心肌肉锻炼以及支撑性腹带的穿戴，造口旁疝的发生率显著降低。自这项研究以来，ASCN UK 已经启动了进一步的研究工作，这也促进了临床指南的发展。关于造口旁疝的指南有 3 个[27][28][29]，ACPGBI[27][28]指出，造口专科护士需要全程参与造口患者围手术期的管理，并给患者提供咨询服务以及术后生活方式的建议，指导患者进行体重管理、腹部核心肌肉锻炼、预防性支撑性腹带运用等预防措施，但是没有一个指标或理论来指导或评价这些预防措施的实施效果，也缺乏高质量的证据支持这些预防措施是否有效。
第三章 成人造口患者造口旁疝风险预测列线图模型的构建
3.1 影响因素调查表的设计
本研究基于 Meta 分析得出有统计学意义的 PSH 影响因素有 7 个，包括：高血压、性别、COPD/慢性咳嗽、BMI、是否经腹腔镜手术、是否造口感染、造口途径（是否经腹膜外），经课题组专家讨论，对影响因素做出如下调整：③虽然经 Meta 分析，以下 4 个因素没有统计学意义，但是在临床仍然把它们作为常见的造口旁疝影响因素，故将其列入影响因素，做进一步临床数据分析验证，包括：是否糖尿病、是否吸烟、是否放化疗、是否急诊；④基于 meta 分析的研究基础，以下 4 个因素由于现有的临床研究数据类型不同，或仅有一或二篇研究报道，无法行 Meta 分析，故将其列为造口旁疝影响因素，收集临床数据进一步验证，包括：出院白蛋白水平、是否既往疝修补史、造口孔径大小、造口位置（是否经腹直肌）；⑤由于现有临床研究追踪随访时间不同，故而无法判断造口存活时间与造口旁疝的关系，且有研究指出，随着术后时间延长，造口旁疝发生率逐渐升高，故而本研究将“造口存活时间”纳入研究；⑥现有的不同临床研究都是针对某种特定的造口类型进行分析讨论，缺乏分析不同造口类型对造口旁疝的影响研究，有研究指出，不同造口类型，造口旁疝的发生率明显不同，因此本研究将“造口类型”纳入影响因素研究中；⑦“造口术后肠梗阻”是常见的术后并发症，而且会增加腹压，会增加造口旁疝的发生率，也将其纳入。最终形成造口旁疝影响因素调查表，以及研究变量的定义补充说明（见附录 A）。
第四章 成人造口旁疝风险预测列线图模型的验证
4.1 列线图的验证指标
型的验证分为内部验证以及外部验证，在建模组中进行内部验证，在验证组中进行外部验证，在两组中均采用 AUC 评估模型的区分度以及确定截断值，采用校准曲线评估预测模型的校准度。
列线图的验证指标包括：①区分度：正确识别某疾病是否发生的能力，采用AUC 即一致性指数 C-index 对模型的预测能力进行评估，数值越大说明预测能力越强，>0.70 即可认为该模型的区分度良好；②校准度：某疾病实际发生率与使用该模型进行预测的概率的一致性程度。在本研究指，比较实际 PSH 发生率与预测 PSH 发生概率的校准曲线（Calibration curve），曲线越接近参考线说明校准度越好。双侧 P<0.05 为差异有统计学意义。
4.2造口旁疝风险预测模型内部验证效果及拟合优度的分析
利用建模组的数据对模型进行内部验证，其 ROC 曲线下面积（AUC）为 0.910（95%CI：0.874~0.945）（见图 4. 1），区分度良好，模型的临界值概率为 0.329，大于此临界值可判定为造口旁疝的高危患者，对应模型的灵敏度为 0.828，特异度为 0.848；校准曲线显示列线图模型预测造口旁疝发生风险与实际发生风险的一致性良好（见图 4. 2）。对预测模型进行 Hosmer-Lemeshow 检验验证拟合效果，𝜒2=3.651，P=0.887，模型的拟合较优（P>0.05）。
第五章 总结展望
5.1 本研究的创新点
Wendy[30]量表中（体力劳动、恶性肿瘤）等因素，没有具体的评价标准，主观性且评价差距较大，所以，该量表条目还有待优化。本研究先通过 meta 分析以及单因素分析，排除了 Wendy[30]一些因素：年龄、吸烟、既往疝修补史、COPD，最终纳入的因素与 Wendy[30]相同的有：BMI、造口孔径大小、造口位置。本研究发现：造口术后时间、造口术后肠梗阻，有统计学意义，Wendy[30]没有考虑这些因素。此外，Wendy[30]量表各因素的具体赋值还有待商榷，本研究赋值方式是基于中国人口学数据得出。
本文 Meta 整合了既往关于造口患者发生 PSH 影响因素的单个样本量小的观察性研究，以期获得较为可靠的证据。关于造口旁疝风险评估，国外有一篇风险评估工具，但是该工具分值赋予是基于国外人口学特征的，尚未有适合我国国情的造口旁疝风险评估工具。以 Meta 分析的结果为基础，回顾性收集镇江市造口患者造口旁疝相关性影响因素病人资料，建立造口旁疝风险评估模型，为评估造口旁疝发生以及预防和及时采取针对性措施提供了较为可靠的理论依据。
参考文献（略）
