护理论文哪里有？本次研究仅完成方案构建，未经临床实证，可能在的实施过程中仍会存在一些不可预料的促进或阻碍开展因素，研究团队应在今后方案的运用中完成由理论到实践的转化，以期更好的完善并落实肝硬化合并 MHE 患者的营养管理，从而提高患者的生活质量及促进病情转归。
1.材料与方法
1.2 德尔菲专家函询法完善并构建方案
1.2.1 专家遴选
本阶段研究考虑到函询可行性、异质性及相关性，经过小组讨论参照 Marlen[67]建议，在前期研究基础上，邀请临床肝病、临床营养、肝病护理等领域相关专家 16人组成德尔菲专家函询组，对初步形成的肝硬化合并 MHE 患者的营养管理方案从指标重要性、可操作性、独立性等方面进行两轮评价，运用专家评分法对指标进行补充、修改。专家纳入标准：具有本科及以上学历，中级及以上职称并愿意配合本研究。
1.2.2 函询问卷设计
通过循证结合前期在针对 MHE 患者相关因素分析结果的基础上，完成肝硬化合并 MHE 患者营养管理方案函询问卷的初步编制。主要分为研究背景介绍、专家一般资料及主体问卷三个部分，专家一般资料包括个人基本信息、专业熟悉程度与判断依据，主体问卷为营养管理方案内容评价。评价按照 Likert 评分法给予各指标重要性赋值，1~5 分代表了从“非常不同意——非常同意”的 5 个评价等级，见附件 8。
1.2.3 分析指标
本研究向每位专家发放肝硬化合并 MHE 患者营养管理方案函询问卷，并对 2 轮专家咨询意见等数据进行统计分析，主要涉及以下统计指标：① 专家咨询可靠性：专家积极系数、权威系数（Cr）、协调系数（Kendall’ W）；③ 筛选指标：指标评判得分的满分比、算术均数、标准差和变异系数等。
①专家积极系数 反映专家对该研究问题的关心/回应情况，用每轮问卷的回收率来表示。回收率=（回收的函询问卷数/发出的函询问卷数）×100%。（一般认为，回收率至少达到 50%才能作为有效数据进行分析，60%的回收率较好，70%以上为很好。）
②Kendall ’W 和谐系数 用于度量专家对函询问题一致性的好坏，表示多位专家对所有指标的协调称度，反映了所有纳入函询的专家对条目评价的离散程度，其值在 0~1之间，W 越大则协调程度越好。
2.结果
2.1 文献纳入结果
通过检索数据库及作者邮箱初步筛查出 2855 篇相关文献，经审阅最终确定纳入文献 17 篇，其中专家共识 4 篇[5,69–71]，国际指南 6 篇[7,8,26,72–74]，系统评价 2 篇[75,76]，RCT4 篇[19,77–79]，队列研究 1 篇[80]，详细文献筛选流程见图 7。
3.讨论
3.1 肝硬化合并 MHE 患者营养管理方案构建的必要性
MHE 是肝硬化患者最终是否发展为 OHE 的拐点，对于病情的转归和发展起到了至关重要的作用。但通过文献回顾发现，目前大多数干预均从医疗用药方面入手，对患者造成了一定的经济负担，或患者会因该病隐匿、自身无明显不适感为由拒绝治疗，缺乏较为标准化、持续化、患者接受度高且可操作性强的干预方式。因此，本研究通过多学科的营养管理能够将该病的护理流程形成体系，以营养为途径调节患者脑-肠轴，从护理角度改善患者的病情和相关生活质量。研究中发现，在一些重要的条目上存在变异系数较大的问题，在同一领域的专家中存在高度协调组，但各高度协调组之间的意见相互对立，这可能是由于纳入的专家分为临床医疗（消化内科、感染科）、临床护理、临床营养三个学科，对跨领域专科知识更新状态不同。因此也体现出在多学科交叉下，去解决临床问题的必要性与复杂性，通过专业学科之间的碰撞与融合才能更好的为患者提供更大范围覆盖的医疗护理服务。
3.2 肝硬化合并 MHE 患者营养管理方案构建的科学性
本次研究采用了基于循证的德尔菲专家函询法进行数据的收集及方案的构建。通过循证回顾肝硬化合并 MHE 患者营养管理相关文献，以权威文献优先、循证医学证据优先、优质量证据优先、最新发表文献优先的原则确定纳入文献 17 篇。严格按照文献评价方法，具有针对性的根据不同研究类型进行文献质量评价，并结合课题小组讨论形成初步的管理方案 53 条。纳入文献均来自近十年，具有良好的时效性。
本研究选取的 16 名专家囊括了临床营养、临床护理及临床肝病科领域，硕士及以上学历占 87.50%，专家权威系数为 0.896，说明所选的专家具有良好的学术水平和教育背景，其中 31.25%的专家从事相关领域工作超过 30 年，具有较好的学科代表性。两轮专家函询问卷回收率的分别为 88.89%，100%，提出意见率分别为 43.75%及35.25%，说明专家对于研究项目具有较高的积极性。两轮专家咨询和谐系数分别为0.559、0.648，且专家函询和谐系数均具有统计学意义（P＜0.01）说明专家对问卷条目的评价一致性较高。专家分布包括广东、四川、上海、重庆和贵州等地区，可以从不同地区的角度进行方案的评价。在函询过程中所有专家均匿名、独立填写问卷，避免了专家面对面交流、附和意见等缺陷。研究全程以循证为基础，以德尔菲系统为问题分类框架，严格遵守其规定制定 MHE 患者营养管理方案的内容和流程，整个研究过程科学严谨。
4.结论
研究的局限性及展望
本研究分析了导致肝硬化患者合并 MHE 的相关影响因素并构建了该类患者的营养管理方案，但由于在研究的过程中涉及多学科知识交叉，仍存在不足和局限：
样本量有限
本研究第一部分中的筛查对象均来源于同一家三级甲等医院，样本量有限，患者覆盖面较小，在研究过程中可能会存在选择偏倚，对结果有一定的影响，今后可进行地域性或全国范围的筛查，在了解检出率的同时，通过大样本更加准确全面的分析患病因素，为临床干预提供较权威的开展基础。
未进行方案实证
本次研究仅完成方案构建，未经临床实证，可能在的实施过程中仍会存在一些不可预料的促进或阻碍开展因素，研究团队应在今后方案的运用中完成由理论到实践的转化，以期更好的完善并落实肝硬化合并 MHE 患者的营养管理，从而提高患者的生活质量及促进病情转归。
参考文献（略）
