护理论文哪里有？本研究的创新性：①本研究对国内外 COS 研究的制定方法和利益相关群体进行了分析，为今后 COS 的制定提供了参考；②对压力性损伤治疗临床研究的结局指标报告情况进行了系统评价/文献综述，全面分析了结局指标报告中存在的问题；
第一章 前言
3 构建核心指标集的概念与研究进展
在临床试验的设计中，结局指标的选择是至关重要的，选择恰当的结局指标不仅可以提高临床研究的有效性，准确性和临床适用性，同时还可促进临床研究成果向临床实践转化[34-36]。为了使研究结果能够正确影响政策和实践，结局指标的选择必须考虑关键利益相关群体的意见，这些重要的利益相关群体包括患者、医生、护士和其他医疗保健相关者[34-36]。国内外对临床试验结局指标的研究重视不够，对结局指标的选择缺少方法学指导，导致目前临床研究的结局指标选择普遍缺乏标准[34-40]。一项研究对肿瘤治疗领域的临床试验进行了分析，结果显示有超过 25000 个结局指标仅在临床研究中出现 1-2 次[34]；另一项研究对 143 篇Cochrane 系统评价进行了分析，有 71％的 Cochrane 系统评价无法获得对效果评价比较关键的数据[34]；Lechner 等对预防压力性损伤临床研究的结局指标进行了回顾，结果发现预防压力性损伤 RCTs 中出现了超过 68 种结局指标域，每个指标域中又包含了多种结局指标，且不同结局指标的定义差距较大[40]。构建核心指标集（core outcome sets, COS）是解决这一问题的重要途径[34-39]。
COS 是健康或卫生保健特定领域中所有临床试验都必须测量和报告的，最小的、公认的、标准化的指标集合。1976 年世界卫生组织首次在肿瘤临床研究中提出了结局指标标准化这一概念，随后不同领域的 COS 相继发表，但 COS 的制定方法差异较大[35]。2010 年，COMET（core outcome measures in effectivenesstrials）工作组和 COMET 数据库的成立标志着 COS 的制定进入了规范化、国际化的新阶段[34]。同时，COMET 工作组相继发布了《COMET 手册》、核心指标集报告规范(COS-STAR)及核心指标集研制规范(COS-STAD)，为 COS 的制定者和使用者提供了有力的方法学支持[34-37]。COS 的概念受到了我国研究者的广泛关注，2014 年国内第一项中医领域的 COS 在 COEMT 数据库注册，相继有多项 COS完成了注册和发表[41-43]。在张伯礼院士、李幼平教授等学者的推动下，中国临床试验 COS 研究中心（ChiCOS）于 2019 年正式成立，标志着我国 COS 的研究和推广进入了快车道[35]。
3 结果
3.1 文献检索结果和基本特征
共检索主要中、英文数据库文献 9739 篇，去重后剩余文献 8560 篇，通过阅读题目和摘要排除不相关文献 1200 篇，经过全文筛选，共纳入研究 2380 篇。最终纳入英文系统评价/meta 分析 44 篇，RCTs 186 篇，中文系统评价/meta 分析39 篇，中文 RCTs 2111 篇，见图 3-2。从整体上看，年发文量呈上升趋势。第一篇发表于 1985 年，前 20 年发文数量均未超过 50 篇，从 2006 年起年发文量均达到 50 篇及以上，2009 年⁓2017 年每年发文量均超过 120 篇，2013 年之后发文量虽有所下降，但关注压力性损伤治疗的 RCTs 和系统评价/meta 分析发文数量仍在 90 篇以上。纳入的中英文文献中，中文研究全部来自中国；187 篇英文 RCTs中，发文前十位的国家分别是美国（43），英国（14），伊朗（14），中国（13），日本（10），意大利（9），荷兰（9），波兰（9），澳大利亚（8），印度（7）。
4. 讨论
4.1 核心指标集的制定方法和利益相关群体分析
本研究显示已注册和发表 COS 研究的数量虽然在不同年份出现波动，但整体呈增长趋势，越来越多的研究者参与到了 COS 的制定和推广中。纳入的 805篇 COS 研究关注的疾病种类多于 30 种，研究较多的癌症、神经系统疾病、风湿类疾病、骨科与创伤、儿童健康。制定 COS 的方法主要有 14 种，系统评价/文献综述是最常使用的方法，目前仍没有压力性损伤治疗的 COS 被注册或发表。采用正确的方法制定 COS 是其质量保证的必要因素，但结果显示使用最多的系统评价/文献综述方法也只应用到 62.9%的 COS 中。只有 48.2%的 COS 应用了德尔菲法，37.3%的 COS 采用了共识会议，24.5%的研究使用了半结构化讨论，其中联合使用系统评价/文献综述和德尔菲法的研究不足半数，研究联合使用系统评价/文献综述、德尔菲法和共识会议法的研究不足三分之一。可见目前 COMET平台注册或发表的 COS 制定方法也存在着不一致的问题，系统评价/文献综述、半结构化访谈、德尔菲法和共识会议法是目前使用最多的研究方法。本研究发现临床专家参与制定了 75.3%的 COS，研究人员参与了 47.7%的 COS，患者参与制定了 42.2%的 COS，其他利益群体如政策制定者、期刊代表的参与比例低于 30%，同时考虑临床专家和患者观点的 COS 仅占纳入研究的 38.5%，仅有 25.0%的研究同时考虑临床专家、患者和研究人员的意见。说明 COS 目前对利益群体的选择仍缺乏统一标准，临床专家、患者、研究人员是目前 COS 制定的主要参与人群。综上所述，目前 COMET 注册和发表的 COS 仍然存在着方法学的差异，今后的研究应在 COMET 手册、COS-STAD 的指导下开展，提高 COS 的质量。
4.2 构建压力性损伤治疗核心指标集的必要性
本研究共纳入中英文系统评价/meta 分析、RCTs 2380 篇, 经过对压力性损伤治疗研究报告的结局指标进行分析，研究中的结局指标存在以下的问题：
①结局指标报告的差异较大，中英文系统评价/meta 分析报告的结局指标最多报告了十一个结局指标而最少的仅报告了一个，中英文 RCTs 报告的结局指标最多有十二个最少的仅报告了一个。经规范/合并后的结局指标有 167 种，与较高的发文量相比，对判断有效性和安全性较为重要的结局指标的出现频次并不高，指标选择整体呈现出随意性、不规范的特点，这不仅给证据的使用者带来了不便，也给系统评价/meta 的制作和指南的制定带来了困难和潜在的偏倚风险。
②中英文结局指标的报告存在差异，英文文研究中使用频次最高的 5 个指标分别为创面面积、压力性损伤治愈数、创面愈合时间、不良事件、治疗费用的报告频次较多。中文研究中使用频次最高的 5 个结局指标是创面愈合时间、治疗（总）有效率、压力性损伤治愈率、换药次数、治疗费用。中文研究较多报告了治疗（总）有效率，而英文研究未使用该结局指标，英文文献中较多使用了创面面积，而中文研究使用的比例较少，英文研究多报告不良事件，而中文多表达为不良反应，两者定义相似但内涵仍有所区别。
③系统评价/meta 分析和 RCTs 的报告的不同结局指标数量相差较大，且不同研究间结局指标的报告差异也较大，中英文系统评价/meta 分析共报告了 29 种结局指标，而中英文 RCTs 报告了 167 种结局指标，指标选择的差异较大，大部分 RCTs 的结局指标并没有被纳入到系统评价/meta 分析中，这不仅增加了系统评价/meta 分析的偏倚风险，降低了可靠性，也带来了科研资源的浪费。
5. 结论
5.2 创新性
本研究的创新性：①本研究对国内外 COS 研究的制定方法和利益相关群体进行了分析，为今后 COS 的制定提供了参考；②对压力性损伤治疗临床研究的结局指标报告情况进行了系统评价/文献综述，全面分析了结局指标报告中存在的问题；③在充分参考国内外 COS 制定经验的基础上构建了首个压力性损伤治疗的COS，在国内首次将 COS 的方法应用在非中医领域，为规范压力性损伤治疗临床试验结局指标报告提供了新的方案。
参考文献（略）
