护理论文哪里有？本研究探索了决策树在伤口护理成本中的应用，为护理成本研究提供新思路；在已开展的费用预测模型研究中，多数研究采用当前收费标准作为因变量制定偿付标准，而疾病护理成本与实际收费并不一致。
第一章 前言
（1）国外决策树的应用现状
随着大数据时代的到来，数据挖掘技术应运而生。决策树源于概念学习系统（Concept Learning System，CLS），是数据挖掘技术的重要方法，其通过构建模型进行数据分类。目前，决策树被广泛应用在医疗领域。在疾病预测及诊断方面，Stähli[28]等人通过决策树计算出最佳射血分数得分的临界值，从而研究其在急性冠脉综合征患者中的预测价值；Pérez Del Palomar[27]等人通过分析决策树在检测多发性硬化症患者视网膜神经纤维层和复杂神经节细胞层-内丛状层损伤中的能力来探索决策树诊断多发性硬化症患者的可靠性。在影响因素分析方面，Cuesta[32]等人采用决策树模型确定与哮喘和糖尿病患者的影响因素；Wan[33]等人应用决策树探讨心血管疾病的危险因素。在药物疗效评价方面，Berek[35]等人采用决策树预测模型，预测上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌患者首次服用尼拉帕利后 30 天内出现≥3 级血小板减少症的可能性。在经济学评价方面，Zhou[37]等人基于患者临床结局建立决策树模型分组，并对各个分组的成本-效益进行分析。此外，通过建立决策树预测模型，压力性损伤[39-41]、跌倒[42]以及导管相关性尿路感染[43]的发生可以被预测，便于护理人员及早采取预防措施，从而降低不良事件的发生率。而在国外决策树的相关研究中，并未发现将决策树应用于门诊烧伤患者的研究。
第二章 研究对象与方法
2.2 研究对象
运用方便抽样法，选取 2020 年 7 月至 2020 年 12 月在甘肃省某三级甲等医院伤口中心就诊的 328 例门诊烧伤患者作为研究对象，其中 80%样本量用于构建护理成本预测模型，20%样本量用于评估模型准确性。
2.2.1 纳入标准
（1）根据 ICD-11 疾病分类标准，患者诊断为烧伤；
（2）患者伤口护理自首次换药起至最后一次换药均由该伤口中心完成；
（3）向患者解释说明本研究的目的意义后，自愿参加此次研究。
2.2.2 排除标准
（1）烧伤深达骨骼和肌肉，伤口中心伤口换药不能愈合，需住院进行植皮手术的患者；
（2）烧伤面积占体表面积≥10%，存在低血容量性休克风险，需紧急住院治疗的患者。
2.2.3 样本量计算
本研究自行设计的问卷共包含 19 个条目，参考 Kendall[69]估计样本量的方法：研究所需样本量为问卷变量条目数的 5 到 10 倍，为降低样本量流失对研究带来的影响，需再扩大 20%的样本量。本研究采用问卷条目数的 10 倍计算所需样本量，计算出所需样本量至少为 228 例，实际共纳入样本量是 328 例。由于决策树要求建模所需样本量应为样本总量的 2/3—4/5，评估模型所需样本量为样本总量的 1/5—3/10[70]。因此，本研究随机选择样本总量的 80%作为建模样本量，剩余的 20%样本量作为评估模型样本量。经计算，262 例患者作为训练样本集用于构建模型，66 例患者作为验证样本集用于评估模型。
第三章 结果
3.1 患者基本情况
3.1.1 患者一般资料
本研究共纳入伤口护理患者 328 例，其中男性为 147 例（44.8%），女性为181 例（55.2%）。伤口患者平均年龄为 31.33（±26.04）岁，其中 0-9 岁的患者为 102 例，占总人数的比例最高（31.1%），80 岁及以上的患者为 10 例，占总人数比例最低（3.0%）；汉族患者 298 人，占总人数的 90.9%，少数民族患者30 人，占总人数的 9.1%；纳入患者的职业以餐饮、保姆等其他职业为主，其人数为 177，占总人数的 54%；患者的文化程度普遍偏低，专科以上的患者占总人数的 25.6%，高中及以下的患者占总人数的 74.4%；伤口护理患者以未婚和已婚为主，分别占总人数的 46.3%和 47.6%；新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和商业保险占患者医疗费用支付方式的比例较高，达 97.3%，自费占患者医疗费用支付方式的比例较低，仅为 2.7%。详见表3.1。
第四章 讨论
4.1 开展伤口护理成本核算，有利于实现伤口护理的合理收费
4.1.1 开展伤口护理成本核算的必要性
伤口护理最早是由临床医生为患者实施伤口换药。随着人口老龄化的发展，慢性疾病患病人数的增加和各种创伤发生类型的不断变化，伤口种类和分布发生了重大变化，为伤口护理提供广阔的发展空间[73-74]。近年来，人们对疾病健康需求层次的不断提高以及护理行业的专科化发展，伤口护理专科化成为伤口护理发展的趋势，而伤口专科护士势必成为伤口管理的中坚力量。伤口护理成本是指护理人员在实施伤口护理时所消耗的物质资料、体力和脑力劳动的货币表现，是医院成本的重要组成部分[61]。开展伤口护理成本核算，不仅可以科学合理地评价医院伤口护理成本管控水平，为政策创新、财政补偿、医保支付方式改革、卫生资源的合理分配等提供数据支撑[75]，还能充分体现伤口专科护士的劳动价值，调动护士的工作积极性，进而提升护理服务质量，提高患者满意度[8]。
《全国医疗服务价格项目规范（2012 版）》[11]将伤口护理按照特大换药、大换药、中换药和小换药 4 类进行收费。以甘肃省实施的医改后《医疗服务价格项目规范》为例，伤口护理按照大换药、中换药和小换药 3 类进行收费。大换药收费标准为：特殊感染伤口，重度及特重度烧伤伤口，多个压力性损伤感染，体表大于 10%的皮瓣移植物及化学武器伤口，特殊部位伤口(会阴、切口裂开、内脏、软组织及皮下)，纱布需 50 块以上者，大棉垫 3 块以上，渗出大于 100 毫升伤口，创伤面积在 40cm2以上等，以上情况符合任意一项。中换药收费标准：感染伤口，中度烧伤伤口，多个压力性损伤，皮瓣移植物伤口，大棉垫 1-2 块，渗出 50-100 毫升伤口，创伤面积在 20cm2至 40cm2之间等，以上情况符合任意一项。小换药收费标准：污染伤口，轻度烧伤伤口，单个压力性损伤，深静脉置管伤口，有引流管的伤口，创伤面积在 20cm2以下等，以上情况符合任意一项。国外对伤口护理收费方面研究较为深入，已经形成了规范的临床实践体系。如美国医学会（American Medical Association，AMA)为规范在住院和门诊环境下进行的医疗，外科和诊断服务以及程序的报告，创建了 CPT（Current Procedural Terminology）代码。CPT 是指由医师，专职医疗人员，非医师，医院，门诊设施和实验室使用的一组医疗标准，用以描述其执行的程序和服务，以补偿所提供的医疗保健成本[76]。
4.2 烧伤深度等多个因素影响门诊烧伤患者伤口护理成本
本研究采用自行设计的伤口调查问卷，全面调查影响伤口护理成本的因素。将患者伤口护理成本作为因变量，患者性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状况、医疗成本支付方式、有无合并疾病、伤口病程、换药次数、伤口位置、伤口个数、伤口有无感染、伤口占体表面积、烧伤深度、伤口渗液量、创面组织类型、周围皮肤有无异常及伤口转归 19 个因素作为自变量进行单因素分析。结果显示，不同的医疗成本支付方式、合并疾病情况、伤口病程、换药次数、伤口位置、伤口个数、伤口感染情况、伤口占体表面积、组织受损情况、伤口渗液量、创面组织类型、周围皮肤情况、伤口转归情况对伤口护理成本的影响具有统计学意义。研究表明，当患者所患疾病临床特征相似的情况下，不同的医疗保险类型，看病报销比例不同，间接地反映出患者支付能力，从而影响伤口患者护理成本[83]。合并疾病情况、伤口病程与伤口护理成本呈正相关，这与朱雪雪[84]的研究结果一致。合并疾病情况和伤口病程是相互影响的。当患者伴有合并症时，其病情较无合并症的患者重，且治疗难度也相应增加，使得病程延长，最后导致伤口护理成本的增高。尤其是当患者合并糖尿病时，由于血糖水平较高，往往容易引发各种并发症，同时，患者胰岛素缺乏，延缓了上皮的修复，导致伤口难以愈合，从而增加了伤口护理成本[85-86]。一般认为，伤口个数越多的患者，其消耗的医疗资源越多，其伤口护理成本也就越高。门诊烧伤患者创面一旦感染，其伤口换药的次数势必增加，并且需要消耗抗感染敷料和抗生素等医疗资源以消除感染；此外，伤口感染容易引起感染性休克和多器官功能衰竭[87]，患者换药难度更高，导致了伤口护理成本增加。研究显示，患者首诊疾病情况越严重，所需成本就越高[88-89]。伴随换药次数增加，伤口护理人力成本和材料成本等都相应增加，最后导致护理成本增加。伤口转归包括伤口愈合、好转、恶化 3 种情况。伤口的预后差，表明伤口在实际换药过程中可能会消耗高人力成本、材料成本以及药品费也较高，无疑会增加伤口护理成本。
第五章 结论
5.2 研究的创新处
国内有关决策树的研究，集中在风险预测、护理质量评价以及护理绩效管理上，尚无将决策树应用于门诊烧伤患者伤口护理的研究，本研究探索了决策树在伤口护理成本中的应用，为护理成本研究提供新思路；在已开展的费用预测模型研究中，多数研究采用当前收费标准作为因变量制定偿付标准，而疾病护理成本与实际收费并不一致。本研究根据门诊烧伤患者伤口护理具体情况，重新核算伤口护理成本，在此基础上应用决策树CHAID算法对门诊烧伤患者进行病例分组，制定出门诊烧伤患者的标准成本和成本上限，利于医疗机构实现门诊烧伤患者的“打包式收费”以及政府等定价机构合理定价。
由于研究时间和数据获取条件等方面的限制，本研究存在以下不足：一是研究对象为门诊烧伤患者，导致了需住院进行植皮或抢救治疗的严重烧伤患者未被纳入到研究中，从而限制了研究分析的扩展性；二是病种选择单一且仅纳入单家医院数据，从制定成本标准角度来看，样本量较小，导致研究结果的稳定性和外推性受限。因此，未来研究应扩大研究对象范围，考虑不同程度烧伤患者的伤口护理成本；同时，应进一步扩大研究机构数量和样本量以验证模型的准确性及可行性，从而为医疗保险机构和医疗机构的烧伤患者伤口护理成本管控提供参考。
参考文献（略）
