临床护理论文哪里有？本次研究旨在通过调查实施肠内营养的重症患者误吸发生的现状及原因，并尝试将课题组前期构建的重症患者肠内营养误吸风险评估表应用于临床，根据患者的误吸风险评估结果，采取相应的分级护理措施，以期降低实施肠内营养的重症患者误吸的发生，改善其预后。
第一章 前言
2.研究现状
2.1 误吸发生的现状及影响因素
相关文献报道，脑卒中患者是误吸的高发人群，发生率高达52%[15]，其中隐性误吸的发生率为20%～72%[16,17]。但隐性误吸不易发现，因此，脑卒中患者实际误吸发生率可能更高[18]。蔡辛培等[19]指出，护士对误吸的认知状况、所持态度以及采取的相关护理行为对病人的预后及康复起着重要的作用。实际临床工作中，护理人员难以及早发现和识别症状不明显的隐性误吸患者, 这在很大程度上增加了误吸风险的发生 [19,20],这也是误吸病人肺炎高发的原因之一。有类似的研究提到[21]，患者在实施肠内营养支持治疗期间，容易发生误吸，从而进一步导致吸入性肺炎的发生。国内一项前瞻性队列研究显示[22],神经外科实施机械通气的重症患者误吸发生率高达39.2％，在一定程度上使患者住院时间延长、住院费用增加[23]。国外也有研究显示，在有创通气患者中误吸的发生率达60%～88%[24,25]。由此可以看出，临床中误吸的发生率极高，其严重程度也是众所周知，而对于实施肠内营养的重症患者来说，尤其是意识障患者，目前尚缺乏全面、系统的误吸风险评估工具[26]。临床上，我们能够容易地辨别显性误吸的发生，却对隐性误吸（也称微误吸）很难发现和辨别，对患者的预后和康复带来不良的后果。因此，对于如何早期识别和判断隐性误吸的发生也是临床上的重点和难点之一。
结合临床实践经验和循证依据总结误吸的危险因素，能够帮助临床医护人员早期识别发生误吸的风险，并特别关注存在高误吸风险的人群，从而减少误吸的发生，提高患者的安全和护理质量。误吸的发生存在诸多因素，以下列举几个常见的危险因素。首先，镇静催眠药的使用。镇静催眠药作为抑制中枢神经系统功能的药，小剂量可引起安静或昏睡的镇静作用，尤其对于严重躁动或焦虑失眠的患者有一定的作用，而大剂量使用镇静催眠药时则会引起生理性睡眠的催眠作用，使多巴胺的分泌减少，吞咽反射功能减弱，舒张咽食管括约肌易引起误吸的发生[27]。镇静催眠药作为肠内营养治疗患者发生误吸的独立危险因素[28]，二十多年前国外有研究人员同样分析出镇静催眠药是误吸的重要危险因素[29]。
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第二章 重症患者肠内营养误吸现状及 影响因素研究
1.1研究对象
选取东部战区总医院外科重症监护室 2020 年 05 月～08 月收治的重症患者，采用便利抽样法，根据 Kendall 工作准则，样本量至少是研究变量的 10倍。通过文献回顾发现，研究变量数共计 11 项，确定研究样本量至少应为 110例。研究中收治的 160 例重症患者，其中入住 ICU7 天内死亡 2 例，出院 7 例，转入普通病房 15 例；使用肠外营养 4 例；经口进食 6 例；共有 34 例被剔除，最终纳入 126 例重症患者。
（1）纳入标准：年龄≥ 18 岁；入住 ICU24～48h 实施肠内营养；肠内营养时间＞7d；患者或家属知情并签署知情同意书。
（2）排除标准：长期使用激素或免疫抑制剂；正在行放、化疗或特殊治疗的恶性肿瘤患者；病情无法逆转、临终状态；妊娠期。
（3）剔除标准：可自主进食或改为肠外营养患者；在观察期（7d 内）死亡、出院、转入普通病房的患者；资料记录不全者。
其中，纳入标准的 126 例患者肠内营养实施方法如下：
根据 Harris-Benedict 公式进行计算患者热量的基础消耗，考虑重症患者手术、创伤导致能量消耗大，参照 2016 年美国肠外与肠内营养学会（ASPEN）指南[8]，设定 7d 内目标热量为 105～125 kJ（/kg.d），蛋白质 1.2～2.0 g（/kg.d）。热卡摄入量以及实施肠内营养的具体方式均由管床医师按照指南、患者病情确定。采用的营养液包括百普力、能全力、瑞代、瑞高等，经鼻肠管或鼻胃管通过营养泵持续喂养。
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第三章 重症患者肠内营养误吸风险评估表的应用研究
1.1研究对象
2020 年 05 月至 2021 年 02 月东部战区总医院普通外科 ICU、神经外科 ICU、神经内科 ICU 收治的 240 例重症患者。
（1）纳入标准：年龄≥ 18 岁；入 ICU 24h～48h 内实施肠内营养；肠内营养时间＞7d；APACHEⅡ评分＞8 分；患者或家属知情并签署知情同意书。
（2）排除标准：长期使用激素或免疫抑制剂；正在行放、化疗或特殊治疗的恶
性肿瘤患者；病情无法逆转、临终状态；妊娠期。
（3）剔除标准：在观察期（7d）可自主进食或改为肠外营养患者；在观察期（7d 内）死亡、出院、转入普通病房的患者；资料记录不全者。
（4）分组方法：采用方便抽样法，按照入院时间先后顺序分为对照组和试验组
2020 年 05 月至 2020 年 08 月入院的患者为对照组，2020 年 09 月至 2020年 10 月对护理人员进行评估表评估应用及相应分层护理干预的相关培训，2020 年 11 月至 2021 年 02 月入院的患者为试验组。
（5）样本量计算方法：根据已发表的研究结果结合临床经验，将预调查误吸发
生率估计为40%，预计试验误吸发生率为25%，两组样本量为1:1。采用 PASS15软件对样本量进行估计，按80%把握度，预计共需纳入至少204例 样本量，每组至少纳入102例样本。考虑不超过20%的脱落率，合计共入组 病例共240例，试验组和对照组纳入病例各为120例。
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1.2 研究工具
（1）重症患者肠内营养误吸风险评估表（附录 B）：
重症患者肠内营养误吸风险评估表由课题组前期通过循证和德尔菲专家函询制定[71]，通过两轮专家咨询后，确定了 4 个一级指标和 18 个二级指标：①自身因素（病人年龄、意识状态、吞咽功能、自身疾病、有无误吸史）；②进食管理（实施肠内营养时体位、肠内营养方式和途径、胃残余量、腹腔压力、鼻饲管在位）；③气道管理（通气方式、气囊压力、自主咳嗽、痰液情况、口腔情况）；④药物使用（镇静药、肌松药）。每个条目的评分标准为 0～3 分，总分≥2 分为高误吸风险；总分≤1 分为低误吸风险；0 分为无误吸风险。
（2）修订版重症患者肠内营养误吸风险评估表（附录 C）
将前期课题组制定的重症患者肠内营养误吸风险评估表做预试验调查，在保持其他条目不变的基础上去掉了误吸史和肠内营养方式 2 个指标，共 16 个指标。
（3）重症患者肠内营养误吸风险调查表（附录 D）：
记录患者从实施肠内营养开始连续 7 天的信息，主要内容包括基本资料；实施肠内营养治疗的相关信息；体位、通气方式、鼻饲管置入长度等观察指标；实验室指标；目标喂养达标率及误吸发生率结局指标。
表 3-1 误吸风险评估小组
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结论
1.研究结论
（1）实施肠内营养的外科重症患者误吸发生率较高，与患者 mNutric 评分、患者意识、APACHEⅡ评分、鼻饲管置入长度相关。
（2）使用重症患者误吸风险评估表可以提高患者的热量达标率，减少住院时间，减轻患者经济负担。
参考文献（略）
