第 1 章 引言
1.2.1 国外研究现状
目前国外已发布多项与 VTE 预防、控制与管理有关的指南，如 2014 年 2月，韩国血栓与止血学会（Korean Society of Thrombosis and Hemostasis，KSTH）发布了《韩国静脉血栓栓塞预防指南（第二版）》[41]；2014 年 6 月，加拿大妇产科医生协会（the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）修订了《妊娠期静脉血栓的抗栓治疗指南》[42]；2018 年 8 月，美国血液病学会（American Society of Hematology，ASH）发布了《妊娠期间静脉血栓栓塞治疗指南》[43]；2020 年 3 月，昆士兰卫生组织（Queensland Health，QLD）发布了《妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南》修订版[44]等等；这些国际指南针对孕产妇等人群提出了静脉血栓的预防管理措施，均推荐在对患者实施预防措施之前，应首先对患者进行血栓风险评估。虽然国外出版的许多指南皆在强调血栓风险评估的重要性，但目前并无统一的血栓风险评估工具，且针对孕产妇血栓风险评估的时间与方法不尽相同。Caprini 风险评估模型由美国外科医生 Caprini 于1991 年研制[45]，最初用于评估外科患者的血栓风险，国外目前有大量学者对该模型进行研究，证明了其对住院患者 VTE 预防的可操作性和有效性，现已广泛用于骨科、癌症和创伤等患者的血栓风险评估[45, 46]。由于此模型中涵盖针对孕产妇 VTE 的危险因素，因此该模型也可用于对孕产妇的血栓风险评估，但目前使用此模型对孕产妇进行血栓风险评估的研究屈指可数[45]。Wells 等学者于 1995年编制了 Wells 评分模型，因其对 VTE 的风险预测具有有效性，现已在临床被广泛使用[47, 48]。除以上两种血栓风险评估之外，国外学者还编制了针对不同人群的血栓风险评估体系，如 Autar 血栓风险评估量表[49]、Padua 风险评估模型[50]、Rogers 风险评估模型[51]等。英国皇家妇产科医师学会（Royal Society of Obstetrics and Gynecology，RCOG）于 2015 年发布了《降低妊娠及产褥期静脉血栓形成和栓塞风险指南（第三版）》，制定了 RCOG 血栓风险评估模型，此模型只针对妊娠期及产褥期女性，对孕产妇发生 DVT 的风险具有一定的预测价值[52, 53]。国外众多研究表明，孕产妇合并 DVT 的预防干预措施主要有基本预防、物理预防和药物预防[54]。梯度弹力加压袜与间歇性充气加压装置是主要的物理预防措施，但国外文献针对孕产妇实施物理预防措施的时间及用法尚未达到统一的界定且存在些许争议[54]。抗凝药物治疗是防治孕产妇发生 DVT 必不可少的重要一步，然而目前为止国外大部分研究主要探讨对孕产妇使用抗凝药物的选择、疗效及用法用量，忽视了护理措施在预防孕产妇发生 DVT 中的作用。Shannon 等学者对已发表的与孕产妇 DVT 预防和控制有关指南中的观点进行总结，发现指南推荐的护理预防措施较少[55, 56]。再结合其他类型文献分析可见，国外关于孕产妇 DVT如何进行护理预防的研究较为缺乏。
护理学本科毕业论文
第 3 章 基于循证初步构建孕产妇 DVT 护理预防方案
3.1 循证指南检索步骤及策略
3.1.1 检索数据库
通过计算机检索 19 个循证指南网站和 9 个综合数据库中从建库至 2020 年6 月发表的指南，具体检索数据库如下。
（1）循证指南网站
英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）、美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、皇家澳大利亚和新西兰妇产科医师学会(Royal Australian and New Zealand Society of Obstetricians and Gynecologists，RANZCOG)、国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）、国际血栓与止血学会（International Society on Thrombosis and Hemostasis，ISTH）、澳大利亚物理治疗证据数据库（Physiotherapy Evidence Database，PEDro）、UpToDate 临床顾问、澳大利亚临床实践指南数据库（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美国国立实践技术指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、苏格兰临床网站（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、新西兰指南研究组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、加拿大临床实践指南文库（Canadian Medical Association: Clinical Practice Guideline，CMA InfoBase）、BMJ Best Practice 临床实践、中国医脉通指南网、Cochrane Library、澳大利亚 Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健研究中心。指南网址见表 3.1。
表 3.1 循证指南网站名称及网址表
第 4 章 基于德尔菲法确立孕产妇 DVT 护理预防方案
4.1 研究目的
采用德尔菲专家函询法，对上述通过 Meta 分析和循证方法初步构建的孕产妇 DVT 护理预防方案的具体内容征求专家意见或建议。函询专家需根据临床重要性与条目可操作性对各条目进行打分，并对各条目是否需要修改、删除或增加内容提出意见，进而确立适合中国孕产妇的 DVT 护理预防方案，形成可供妇产科参考的 DVT 护理预防方案。
.......................
4.2 专家函询步骤
4.2.1 成立课题研究小组
德尔菲法课题研究小组由 9 人组成，包括本人、导师、1 名临床医疗专家、1 名产科护士长和 5 名研究生。课题组高级职称 2 人，中级职称 1 人，初级职称6 人。课题小组成员主要负责两轮函询问卷的制定与修改，函询专家遴选、汇总与反馈函询后专家的意见或建议等。
4.2.2 形成专家函询问卷
（1）基于循证构建孕产妇 DVT 护理预防方案第一轮专家函询问卷
在循证基础上构建的孕产妇 DVT 护理预防初步方案作为第一轮专家函询问卷，由 4 个一级条目、11 个二级条目和 59 个三级条目组成，见附录 E
（2）专家函询问卷的主要内容 经课题研究小组讨论后确定专家函询问卷的内容。专家函询问卷一共包括以下几个部分。
①问卷说明：函询之前首先对函询问卷进行说明，包括本次研究的目的与背景、相关填表说明等。
②护理预防方案函询表：包括一级条目、二级条目和三级条目的重要性、可操作性和评价意见。
③专家一般情况调查表：包括学历、职称、职务、工作年限、工作单位等基本情况。 ④附表：包括纳入文献证据总结、血栓风险评估量表等。
4.2.3 函询专家遴选
经课题研究小组讨论决定，本研究选择江西省三级甲等医院产科专家进行函询。函询专家有 20 名，包括临床医疗专家 5 名，临床护理专家 15 名。遴选标准如下：
（1）临床医疗专家：①熟悉产科领域相关知识，从事产科临床工作 10 年以上；②硕士及以上学历；③具有副高及以上职称；④工作单位为三级甲等医院；⑤对本研究有一定的积极性，并愿意参加咨询，能保证持续参加本研究的两轮函询。
（2）临床护理专家：①熟悉产科领域相关知识，从事产科临床工作 10 年以上；②本科及以上学历；③具有主管及以上职称；④工作单位为三级甲等医院；⑤对本研究有一定的积极性，并愿意参加咨询，能保证持续参加本研究的两轮函询。
............................
第 5 章 结论
5.1 研究结论
1.我国孕产妇合并 DVT 危险因素有双胎或多胎、妊娠期高血压、卧床时间≥3d、妊娠期糖尿病、血栓史、产后出血、剖宫产等；本研究 Meta 分析尚不能表明年龄≥35 岁是我国孕产妇合并 DVT 的危险因素。
2.本研究采用循证护理学与循证医学方法，再通过德尔菲专家函询法函询 17名医疗及护理专家后，构建了基于我国国情并符合实际的孕产妇 DVT 护理预防方案，共包含 4 个一级条目，11 个二级条目，48 个三级条目。专家函询结果具有可靠性，对临床实践具有参考及指导作用。
参考文献（略）
