本文是护理论文，依据其中的中介模型4，以心理健康状况为因变量，不同成人依恋类型为自变量，两种应对方式为中介变量进行分析。乳腺癌患者心理健康状况较差，较安全型相比，恐惧型、专注型和冷漠型依恋风格患者心理健康状况较差。应对方式在乳腺癌患者成人依恋风格和心理健康状况之间起中介作用。乳腺癌患者不同的成人依恋风格能够预测其心理健康水平。临床护理工作者依据行为及交流特征简易判别患者依恋风格和应对方式，针对不安全型患者和消极应对的患者，通过良好医患关系建立和夫妻共同应对方式，帮助患者主动寻求亲近和接受他人帮助，有效应对和缓解压力，提高其心理健康水平。因此表现为在面对乳腺癌这一负性压力事件时，安全型依恋患者能够管控自身的消极工作情绪，缓解由疾病、社会偏见产生的负性情绪，对环境和未来有信心，维持希望品质。临床护理工作中，重视乳腺癌患者面对疾病的应对方式，特别对于不安全型乳腺癌患者：①加强应对心理辅导。医护人员通过评估患者依恋风格，提供疾病治疗知识，教育患者积极适应和应对，改善患者依恋焦虑和依恋回避心理体验，建立友好型的医患依恋关系。②加强沟通技能指导。良好的沟通模式是乳腺癌患者心理痛苦的保护因素，有利于促进患者的抗病信念。
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1引言
本研究通过文献研究，借鉴前人的理论成果，以应激理论为理论基础，参考国内外对成人依恋、应对方式、心理健康的有关研究，构建本研究的理论框架。现代应激理论认为[41]，应激包括几个方面：应激源、中间变量、应激反应。应激源即在生活中面临的各种问题，它可以造成心理应激反应。而应激源对心理应激反应的作用并不是直接发生，其中还存在许多中介变量，包括个体的应对方式、社会支持、个性特征等心理社会因素。应激反应既可以是心理行为反应也可以是生理反应。同一应激源对不同的人会产生不同的应激反应，或不同应激源对不同的人又会产生同一种应激反应，就是中介变量影响的缘故。应激源通过中介变量产生应激反应，最终将对人的健康产生影响。应激是一种过程，对于患者来说，疾病是其遭遇的重大生活事件即应激源，而应对方式是应激性生活事件和身心健康之同的中介因素之一，可影响个体对应激源的认知评价以及影响到应激状态的产生及结果。个体对疾病的反应，是一个应激反应过程。由于疾病本身不能完全治愈，需长期治疗，或由于疾病并发症造成功能丧失，产生身心反应，从而影响其心理健康。成人依恋的类型会导致患者的应对方式发生改变，从而影响了患者的心理健康。通过有效的护理干预，可以及早正确识别患者的成人依恋类型和应对方式，帮助患者建立良好夫妻亲密关系，提高患者的心理健康水平。本研究假设见下图。
依恋的两维度—四类型模型
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2研究对象与方法
2.1研究对象
2018年1月~2019月年3月，采用方便抽样方法，选取安徽省某三甲医院的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①符合中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范的乳腺癌患者；②年龄≥18周岁的女性乳腺癌患者；③明确疾病诊断；③意识清晰，沟通良好；④患者及配偶知情同意并自愿参与本研究。根据M.Kendall等[42]提出的回归分析中样本量的粗略估计方法，样本量是自变量数的10~20倍。本研究自变量数为23项，其中一般资料调查表16项内容、亲密关系经历量表4个维度、简易应对方式问卷2个维度、心理压力评定量表1个维度，取10倍计算，此外还需考虑15%的无效问卷、失访问卷，故所需样本量n=23×10×(1+15%)，最终估计样本含量为265例。培训内容包括：培训调查的技巧和方法以及量表的说明及意义，发放和收取量表的注意事项，同时注意保护患者的隐私。向患者及家属说明此次调查的目的，征取获得患者本人及家属的知情与同意后，且在患者及家属情绪稳定、注意力集中、身体舒适的情况下搜集资料。一般由患者自行填写。无法自行填写问卷的患者由调查人员读诵根据患者的选择代其填写。（1）调查问卷整理：调查问卷由研究者和研究员一起整理成电子版并统一打印。（2）调查问卷发放：选择在患者安静、适宜、心情相对舒怡的状态，调查前先详细告知患者和家属讲解本研究的目的和意义，严格遵循保密原则，保护患者的隐私，取得他们的理解与配合。同时要求在患者被调查期间家属可以暂时离开，给患者提供足够的思维空间，确保调查信息的真实性、准确性。对于文化水平低下或者对本研究量表理解不透者，调查者给予一致的标准语言给予解释。（3）调查问卷回收：回收问卷后进行核查，注意补访。
2.2研究方法
采用自行编制的一般资料问卷，内容包括人口社会学资料：性别、年龄、身高、体重、居住地、宗教信仰、受教育程度、职业、工作状态、婚姻状况、经济状况、配偶情况、家庭月收入、医疗费用支付情况、入院照护对象等。疾病资料：手术情况、住院经历、化疗周期、化疗药物输入方式、治疗方案、手术及化疗后的不适反应等。实验室指标：血常规等。本研究采用Kessler等人[47]研发、郑文贵等人[48]引入国内的心理压力评定量表，评估患者在过去四周中经历的焦虑、压力等特异性心理压力相关症状的频率。该量表包含10个项目，采用5级评分法，从“几乎没有”、“偶尔”、“有些时候”、“大部分时候”到“所有时间”依次记为1-2-3-4-5分。采用截断分值评分法计算每个患者的心理得分，并对健康状况给予分级。评分越高表示心理健康状况越差，心理压力越大。心理健康状况分为四个等级：良好、一般、较差、差。其中10-15分为心理健康状况良好；16-21分为心理健康状况一般；22-29分为心理健康状况较差；30-50分为心理健康状况差。本研究中该量表的Cronbachα系数为0.88。采用自填问卷的方法，调查前调查组成员接受了量表及相关知识培训。
应对方式在成人依恋与心理健康状况之间的中介效应检验
3结果........................................19
3.1一般资料...................................................................................19
3.2乳腺癌患者成人依恋、心理健康、应对方式得分情况..........19
3.3不同人口学特征乳腺癌患者成人依恋、心理健康、应对方式得分比较......................................................19
3.4乳腺癌患者成人依恋与心理健康、应对方式的相关分析..25
3.5乳腺癌患者成人依恋类型对心理健康状况的影响..............25
3.6乳腺癌患者成人依恋、心理健康和应对方式中介效应分析......................27
4讨论............................................................................30
4.1乳腺癌患者成人依恋、心理健康和应对方式现状..................30
4.2乳腺癌患者成人依恋、心理健康与应对方式的相关性分析33
4.3乳腺癌患者成人依恋类型对心理健康状况的影响..............33
4.4应对方式在乳腺癌患者成人依恋和心理健康间的中介作用35
5结论....................................................................................................36
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4讨论
4.1乳腺癌患者成人依恋、心理健康状况和应对方式现状
本研究结果显示：乳腺癌患者成人依恋得分在不同受教育程度、工作状态、职业、居住地、医疗费用支付情况上差异有统计学意义（P＜0.05），其中依恋焦虑得分在工作状态、居住地、医疗费用支付情况上差异有统计学意义（P＜0.05），依恋回避得分在不同受教育程度、工作状态、医疗费用支付情况上差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中处于非在职状态（无业、失业）的乳腺癌患者比在职的患者焦虑程度高，医疗报销支付方式报销的比例越高对其个体和家庭造成的经济压力越小。长期疾病和治疗的的折磨带给患者一系列的躯体和精神痛苦，患者担心配偶比自己承担更多的痛苦，担心给家庭、子女造成的经济负担，更担心身体的残缺影响夫妻生活，导致患者形成消极的外部他人模式：依恋回避，尤其对受教育程度低下、工作状态不良等患者。成人依恋研究[53,54]发现依恋焦虑和依恋回避是接近对立的认知和行为模式。依恋焦虑的个体自我表征是消极的，在应对困境时，为了减轻内心的恐惧与焦虑，往往过度夸大其威胁性，来搏取依恋对象的关注，从而形成了积极的外部他人模型，表现为对依恋对象的过度依赖与亲近及自我的不自信的偏向认知和行为。相反，依恋回避在应对挫折时过度敏感，担心遭到依恋对象的拒绝与伤害往往采用回避的防御机制，避免与他人亲近。安全型依恋个体则在逆境中善于向依恋对象主动寻求帮助与支持，且在认知和行为方面保持动态的平衡与协调。
4.2乳腺癌患者成人依恋、心理健康与应对方式的相关性分析
研究结果显示，依恋焦虑、依恋回避与心理健康状况呈正相关，与消极应对呈正相关，与积极应对呈负相关；积极应对与心理健康状况呈负相关（p＜0.01），消极应对与心理健康状况呈正相关（p＜0.01）。说明乳腺癌患者的依恋焦虑、依恋回避维度得分越高，心理压力评定量表的评分也越高，患者的心理健康状况越差，在面对挫折与困难时越容易采取消极的应对方式。同时积极应对维度得分越高，心理压力评定量表的得分越低，患者的心理健康状况也越好。可能的原因是：依恋风格影响信息加工过程和情绪管理，依恋焦虑个体会增强对负性情绪信息的反应，而依恋回避个体则表现出对积极情绪信息的疏离。无论依恋焦虑型还是依恋回避型的患者，情绪反应上的选择性注意偏向（不易），导致患者容易注意到消极刺激而卷入痛苦的情绪当中，从而产生越来越严重的心理问题。提示临床护理工作中应当早期识别患者依恋风格，鼓励不安全型依恋患者培养自身兴趣爱好，积极参加乳腺癌患者俱乐部，引导其采取积极应对方式缓解其压抑或焦虑的内心体验，提升其心理健康水平。③鼓励夫妻共同应对。加强性教育，乳腺癌术后容易出现性功能障碍，夫妻性生活不和谐，性教育可以舒缓患者的不良情绪、提高性生活满意度，提高伴侣的支持度[65]。患者和配偶同步健康教育纳入到患者入院、出院、延续护理的健康教育计划中，以夫妻为中心的护理干预患者身体意象，夫妻一起运动，指导配偶多陪伴患者，鼓励患者自我表露[66]，对妻子化妆支持与赞美，同步增强配偶及家属战胜疾病的信心与勇气。提高性生活质量，维护夫妻感情，提升患者应对能力。
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5结论
而不安全依恋尤其恐惧型个体不信任、不安全感的心理特质，对外界的恐惧和怀疑情绪带入生病状态，往往表现悲观、自卑、绝望，阻碍患者发展稳定的治疗、人际和疾病转归的认同感[57]。这种脆弱的特质与患者所经历的痛苦治疗过程相结合时，就会转化为依恋危机，伴随而来的是压倒一切的痛苦和不适应的防御反应，这些都妨碍治疗，也不利于亲密关系的建立和维系。这些都会使个体产生不良的心理健康状况。在本研究中，在不安全型依恋中，恐惧型174例占比高达63.7%，其个体特征是高水平的焦虑与回避，往往采取回避态度，不愿意自我表露，很难建立良好的医患亲密关系，治疗的信任感难以建立，对疾病的认知和他人的关爱形成刻板印象[58]。恐惧型乳腺癌患者回避与他人联系而又过度焦虑，手术后乳房的缺失不对称、局部皮肤瘢痕挛缩形成、化疗引起引起的脱发以及知识缺乏对疾病的恐慌，均是其出现负性情绪的促发因素。尤其是农村文化水平低下的乳腺癌患者知识缺乏，面对疾病和治疗应激事件极易产生恐慌、害怕心理反应。因此，临床对于此类患者要过早关注，过早给予心理疏导，病房适当播放轻松的舒缓音乐。在患者对疾病情况能接受的程度，给予健康知识宣教。有效的沟通能够缩短乳腺癌与他人之间的距离感，教会患者倾听和开放式提问等沟通技能，积极沟通彼此尊重，促进患者和谐人际关系的建立和维系。
参考文献（略）
参考文献（略）
