本文是护理论文，本研究选取的样本仅来源于某三级医院心脏外科，样本来源具有局限性，今后可扩大研究范围，例如选择不同地区，联合不同等级的医院进行研究。因此医护人员对MHVR患者应循序渐进地实施治疗性沟通系统，不能急于求成，应耐心地帮助患者建立对疾病的客观认知、对现状的正确应对，从而重新唤起其对生活的信心，使得患者的生活质量得到明显提高。本次研究干预周期较短，其中生活质量的干预效果受限，在接下来的研究中应延长干预时间，扩大样本量，并且应纳入更多相关指标，以便更好地对MHVR患者实施治疗性沟通系统。由于本研究中问卷调查方式主要采用面对面形式，为更好的取得患者的配合和实现调查过程的统一，在调查前，本研究对调查员进行了系统的培训，并临床实践调查1周，请我院护理专家旁观、指导，对沟通的方式方法提出了建设性意见，并特别邀请我院心理咨询师帮助分析患者的心理问题。在心脏外科门诊就诊、符合本研究纳入标准的患者，在取得患者知情同意后，由门诊医生引导至本研究小组，接受研究调查
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1前言
机械瓣膜置入人体后会在发生瓣膜周围产生血流动力学的局部的改变，形成不同程度的血栓[15,16]，主要原因有：机械瓣置换术后，血栓开始形成并附着于瓣膜表面，当血液开始通过瓣膜时，沉积在瓣膜表面的纤维蛋白原和瓣膜周围的破损组织激活血小板，导致血小板沉积和集聚[17]；血液通过人工机械瓣膜时形成了剪切力，血小板对剪切力非常敏感。华法林是临床上应用最广泛的一线口服抗凝药[22]，用于预防和治疗血栓性疾病已有50多年的历史[23]。华法林的作用机制是通过减少维生素K依赖性凝血因子的合成来拮抗维生素K，从以抑制凝血，其口服途径易吸收，血浆蛋白结合率高达99.4%、生物利用度高达100%，口服后12～24h起效，1～3天用达到峰值效果，疗效长达数天，半衰期40～50小时[24]。华法林的治疗窗较窄，且个体差异大，用量不足可能形成血栓，用量过大又易致出血，并且其抗凝效果受多种药物、食物等影响。因此，患者在服用华法林期间需定期监测凝血功能INR(InternationalNormalizedRatio,INR)，并及时遵医嘱调整华法林剂量，不得擅自更改剂量或停服[25]。对于接受华法林抗凝治疗患者，INR仍然是评价抗凝效果的金标准[16]。在2017年更新的AHA/ACC指南中建议心脏机械瓣膜置换术后患者的国际标准化比率（INR）要达到2.5～3.0的水平[26]。
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2对象与方法
2.1研究对象
然而，研究显示，因抗凝剂量不当造成的栓塞或出血占MHVR术后常见并发症的首位，其发生率约为75%[27,28]。大多数心脏机械瓣膜置换术后患者的抗凝治疗维持在较低水平的INR范围内，但这主要是由于经验和临床医生的习惯性选择[29]。KodaniE[30]和日本其他学者的一项研究表明，对于患有瓣膜性心房颤动的日本患者，INR值控制在1.6～2.6之间，能有效预防血栓栓塞事件而不增加出血的发生率。ZhangHB[31]等人的研究认为，机械瓣膜置换术后患者的INR控制在1.3～2.3的抗凝强度范围内是安全而有效的，既能有效预防栓塞，又能减少出血的发生。这可能与治疗性沟通过程是医护人员运用专业及专业相关知识与技能，通过对疾病相关问题的沟通和解答来帮助患者提高疾病认知，改善患者信念、情绪等心理问题[75-78]，而这一过程是一个循序渐进的过程，而且不同患者接受能力不同、提高疾病意识的时间也不尽相同有关。血小板的活化和沉积呈持续状态，导致血栓形成[18]；机械瓣膜具有自身的凝血活性，血液相溶性差，人体产生排异，容易在瓣膜和其周围形成血栓[19]；瓣膜区血流以湍流为主，局部血流切边率较高，心内膜结构不断被破坏，抗血栓能力降低
2.2研究方法
研究人员和调查员由科室一名主治医师、一名在读护理硕士研究生和临床护理经验丰富的三名资深护师担任。团队成员分工：主治医师负责指导临床工作，解答患者的疑问，审核宣传资料、科普知识；在读护理硕士研究生负责收集、整理资料，联络患者，制定沟通的方案，及时纠正研究中出现的偏倚；资深护师和研究者负责实施方案，发放调查问卷，从专业的角度为患者解答相关问题，跟踪病例。为提供安静的环境以保证调查的顺利进行，本研究小组在征得科室领导的同意后，在病区设置独立的房间作为谈话间，调查期间只允许调查员和患者进入，其他人员谢绝进入。MMAS-8量表是实用性强的、简单的用于评估出院患者的服药依从性的工具，目前已经被翻译成多国语言，并且被证明了具有较好的心理测量学指标。该量表于2008年由Morisky等人提出，包括了七个二分法问题和一个5分Likert量表问题。在使用MMAS-8评估依从性情况时，分数为8分被认为是具有足够的依从性，而分数低于8被认为是依从性不足。司在霞、郭灵霞等人[71]将该量表翻译成中文，并已应用在MHVR术后因抗凝治疗服用华法林的人群中，进行了适用性研究。该量表Cornbach’sα系数为0.81，评定者间一致性系数为0.92，重测系数为0.95，与抗凝知识相关系数为0.30。司在霞、郭灵霞等人[71]的研究认为，该量表的信度和效度符合心理测量学要求，可作为国内评估机械瓣膜置换术后患者华法林服药依从性的一种有效工具。
3.结果与分析.....................................................................................22
3.1两组患者一般资料的比较.....................................................22
3.2两组患者干预前SF-36得分比较.........................................24
3.3两组患者干预后1个月SF-36得分比较..............................25
3.4两组患者干预后3个月SF-36得分比较............................25
3.5两组患者干预前、干预后1个月、干预后3个月焦虑得分比较............................................26
4.讨论................................................................................................28
4.1治疗性沟通系统对MHVR患者生活质量的影响................28
4.2治疗性沟通系统对MHVR患者焦虑、抑郁的影响............28
4.3治疗性沟通系统对MHVR患者服药依从性的影响............30
5.结论................................................................................................31
4.讨论
4.1治疗性沟通系统对MHVR患者生活质量的影响
MHVR患者一般病程都较长，长期遭受疾病的折磨。由于心功能的降低，患者的生活能力及工作能力均降低，加之治疗费用相对高昂，导致家庭经济负担沉重，再加上一部分患者家属对疾病缺乏了解，对患者的态度不好，照顾措施不到位，存在冷落、埋怨甚至嫌弃等现象，使患者身心负担加重，生活质量严重下降。本研究结果表明，本组患者生活质量处于中等水平。与常模比较，患者生活质量的各个维度均较健康人群显著偏低。正如范利芳[72]、罗伍春[73]、王晨等[74]的研究结果表明，MHVR患者生活质量的各个维度均较健康人群显著偏低，这可能与手术本身以及患者术后需长期服用抗凝药物以及维护心功能的药物等对患者的生理、心理、社会方面健康均有一定程度的影响有关。本研究结果还发现，在干预后1个月，干预组仅生理职能维度得分高于对照组；而在干预后3个月，干预组的生活质量总分及其PF、RP、RE和MH4个维度得分均显著高于对照组，该结果表明治疗性沟通系统的短期效果并不明显（低于一个月），而是需要经过一段时间才能显著改善MHVR患者的生活质量。
护理论文范文
4.2治疗性沟通系统对MHVR患者焦虑、抑郁的影响
已知MHVR术可改善患者术前的症状，但该手术属四类手术，创伤大、风险高、手术费用高，手术本身、术后需要终身抗凝和密切随访、家庭及社会因素等各种因素会使患者产生焦虑、抑郁的情绪[80]。临床认为过度的焦虑、抑郁不单单给患者带来心理上的痛苦，还会导致其机体免疫功能力下降，进一步影响疾病的治疗效果，从而导致患者康复延迟或引起不良反应[81]。本研究结果显示，实施治疗性沟通系统后，相比对照组，干预组患者焦虑、抑郁水平明显减轻（P<0.05），这表明了对MHVR患者应用治疗性沟通系统可明显改善患者的焦虑、抑郁情况。分析原因可能与治疗性沟通系统是临床上一种新型的辅助治疗手段，其主要通过沟通对患者表达支持、传达希望、纠正其不良认知和不良应对，向患者提供信息、反馈，来改善患者的焦虑、抑郁等负性情绪[82,83]有关。此外，瓣口流出道的血液再循环区域使血流处于瘀滞状态，从而导致活化的凝血因子和血小板的聚集，容易形成血栓[20]。因此，机械瓣膜置入后患者需终身长期口服抗凝药物来进行抗凝治疗[21]。
对照组和干预组干预前后焦虑的得分对比
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5.结论
治疗性沟通系统涉及到护理学、人际沟通、心理学、现代医学模式、医学基础理论等多项专业知识，是一种通过沟通来治疗疾病的手段。该系统主要由评估性沟通、关系性沟通、治疗性沟通三个子系统构成，可根据患者存在的问题，选择恰当的时机，分层次地与患者进行有原则、有目的的沟通，故而能通过沟通在患者不同需求、不同时期时帮助患者解决客观存在的心理、生理、社会支持、精神等动态健康的相关问题。因此对MHVR患者进行治疗性沟通系统，一方面，通过有效地为患者提供社会支持和信息支持，让患者感受到关怀和尊重，从而使患者减少负性情绪、克服心理障碍，帮助患者积极面对疾病，提高患者生活质量[84]。另一方面，通过不同的沟通模式，循序渐进地建立起良好的护患关系，鼓励患者表达内心的感受，从而发现患者的不良认知和不良应对，分析其负性情绪产生的根本原因，从而有针对性地给予干预，纠正患者不良认知和不良应对，给患者带来希望，进而有效缓解、消除负性情绪[85-89]。
参考文献（略）
