本文是护理论文，本研究促进了科研成果向临床应用的转化，在方案实施后对护理人员进行循证实践依从性的调查发现，方案中每项审查标准的执行率均较干预前有大幅提高，增强了护理人员的循证实践意识，提高了其循证实践的依从性。此外护理人员在培训后对PSD预防及管理的知识水平通过测验了解也显著提高，有利于临床上早期预防及发现PSD，减少漏诊率，提高护理质量。在本研究中，对照组和研究组在干预4周和12周时均没有得到统计学差异，尽管在组内前后比较时两组评分较之前都有所提高，且具有统计学差异，但仍无法说明该方案的实施可以改善患者的认知功能。认知功能障碍主要表现为患者的执行能力、记忆力、注意力等降低，给患者带来沉重的心理负担并影响卒中后的康复[64]，目前脑卒中患者发生认知功能障碍的现象较为普遍，研究报道，脑卒中后患者认知障碍的发生率高达64%，是正常人的6至9倍，而且症状持续的时间较长[65,66]。
.....
前言
本研究通过现况调查及文献分析明确了PSD的发生率及目前临床上PSD的预防、治疗现状。为了弥补实践与研究成果之间的差距，有必要在循证的基础上构建一套预防PSD的循证护理实践方案，以期为临床护理人员预防PSD提供一定的理论基础，从而提高护理质量、促进知识转化。通过该方案的临床应用可以有效预防及减少PSD的发生，改善脑卒中患者的预后；同时护理人员在培训后预防管理PSD的知识水平能够得到提高及方案实施前后循证实践依从性提高。为了能在我国开展基于证据的最佳实践，复旦大学护理学院胡雁教授等人在接受国外培训的基础上，于2016年开展了针对我国护理人员的证据实践培训，并在不断的证据应用研究过程中形成了该模式图[11]，为我国护理人员在繁忙的临床工作中开展循证实践提供了思路和框架，有利于促进研究向实践的转化。该模式图以PDCA循环为指导，主要有由四个阶段，12个步骤构成，针对确立的循证问题从证据的获取一直到证据的应用和评价展开实践，同时每个阶段也给出了三个具体的实施步骤，供研究者参照实施，针对效果评价中存在的问题将继续按照该流程进入下一个循环，直到问题彻底解决。本研究将严格按照该模式图的流程展开循证护理实践，见图1。护理人员在患者入院时就开始对患者及家属进行入院宣教和健康指导可以对PSD预防起到良好作用，包括：根据病人的疾病特征及知识水平等为患者讲解脑卒中和PSD的相关知识，如PSD的相关概念、临床表现及主要预防措施，减少其不必要的担忧，同时向患者发放相关健康教育资料，供患者及家属学习参考。
第一部分预防脑卒中后抑郁的循证护理实践方案的构建
1现况调查
现况调查选取2018年9月至2019年1月在本市三家三级医院住院的294例脑卒中患者进行问卷调查,了解卒中患者急性期抑郁发生情况及主要危险因素.采用9条目患者健康问卷（PHQ-9）评估患者抑郁情况,采用一般情况调查表、简易智能状态检查表（MMSE）、社会支持评定量表（SSRS）、Barthel指数评定量表进行相关因素的评估，了解各变量与卒中后抑郁的关系。调查发现脑卒中患者PSD的发病率在急性期为41.50%。多因素的logistic回归分析显示,抑郁组与非抑郁组在卒中家族史（OR=0.455，P=0.025）、BI指数（OR=0.969，P=0.000）、SSRS（OR=0.936,P=0.002）、MMSE（OR=0.910，P=0.014）四个因素上存在统计学意义（P＜0.05）.因此PSD的发病率在卒中后急性期较高,卒中家族史、BI指数、SSRS、MMSE是卒中后急性期PSD发生的危险因素,因此有必要对本市区脑卒中患者进行PSD的早期预防,同时对以上因素进行早期筛查评估,尽可能采取措施对可控因素进行干预,从而预防及减少PSD的发生。本研究中的循证护理方案只在蚌埠市一家三甲医院实施，考虑到不同地区患者及医院制度的差异，方案的代表性及推广可能会受到影响，其他医疗机构应结合本单位具体临床实际合理调适后使用。本研究的循证资源相对缺乏，当前高质量的原始研究相对较少，所纳入的证据在预防措施上描述不够具体明确，这可能会影响研究实施的效果，同时在进行文献及证据质量评价的过程中证据来源和数量可能存在遗漏，今后应开展更多高质量、大样本的原始研究，为循证护理提供支持。
2多学科合作小组的成立
小组的成员共8名，包括高校教授1名，科室护士长3名（1名副主任护师，2名主管护师）、神经内科主任医师、康复科主任医师和心理治疗师各1名、在读硕士研究生1名。小组成员主要负责证据查找、证据分级及初步方案的制定；同时收集评定人员信息，进行方案的修改；成立证据审查小组，对实践场所和人员等进行现状审查，针对现状审查中存在的问题提出解决方案。所有文献的质量评价都需要2名研究人员独立进行。根据证据的等级纳入B级及以上的推荐证据；当出现意见不一致时，则由双方讨论决定或咨询第3位研究者，达成一致后，确定文献的最终质量，并决定纳入或剔除。根据不同的证据类型选择相应的质量评价工具，指南的评价采用AGREEⅡ[51]，系统评价采用AMSTAR[52]，其他证据类型则采用JBI的质量评价工具（2016）进行评价[53]，证据总结中的证据则使用其原有证据级别，对于有疑惑的则追踪其原始文献类型并选择相应工具进行评价[54]。文献纳入后，对文献中的证据进行汇总、归纳，证据的等级评定及推荐级别采用JBI（2014版）的证据预分级及推荐级别系统[55]。
第二部分预防脑卒中后抑郁的循证护理实践方案的应用及评价......................23
1资料与方法..............................................................................................................23
2研究结果..................................................................................................................28
讨论..............................................................................................................................33
1预防PSD的循证护理实践方案的科学性和适用性.............................................34
2循证护理实践方案的应用效果..............................................................................34
结论..............................................................................................................................36
研究的创新性及局限性..............................................................................................36
.......
结论
1.脑卒中后认知障碍的产生与卒中的病灶数量、梗死部位、卒中史及三高症状有密切关系，认知障碍的干预应重视高危因素[67]，研究表明早期接受被动功能锻炼并结合认知行为干预可以改善脑卒中患者的认知能力[68]，本研究主要采用问题解决疗法这一短期的认知疗法并结合卒中后的康复训练。虽然组内比较时，前后比较有统计学意义，但是组间比较时差距不是很显著，这可能由于干预时间较短，尚不能在12周内有效改善脑卒中患者的认知功能。研究结果表明，干预4周时，研究组和对照组的日常生活能力评分差异较小，没有得到统计学差异；干预12周时，两组患者差异有统计学意义。组内比较两组较之前评分均有所提高，且差异具有统计学意义。说明卒中患者在疾病恢复期的日常生活能力均会有所改善，但是研究组的患者相对拥有更好的日常生活能力，表明患者通过康复锻炼可以获得更好的康复效果，同时良好的康复训练效果需要患者及家属长期的坚持，因此护理人员有必要在住院期间教会患者康复锻炼的技能并为其制定相应的活动任务，从而提高患者康复的积极性和依从性。脑卒中患者在卒中后往往伴有神经功能、认知功能及肢体功能的障碍，这些功能的缺失都可能是PSD产生的危险因素[63]，PSD产生会阻碍脑卒中的康复，反过来不良的卒中预后，又将加重PSD的程度，形成一个恶性循环。在本次研究中，研究组患者入院后，由多学科合作团队对患者的功能状态作出初步评定，并根据患者的疾病特点及个体承受能力制定个性化的康复训练计划，由护理人员教会患者及家属康复训练的技能同时发放康复训练的宣教材料，患者及家属可以随时参照学习。患者出院后则由家属监督完成每日锻炼计划，并且通过微信平台每日打卡汇报，提高患者的依从性。
......
研的创新性及局限性
对于证据的等级评定本研究主要采用JBI2014版证据预分级及证据推荐级别系统，为了使检索到的证据适合具体的临床情境，本研究展开专家评定，主要包括临床医生、康复治疗师、心理治疗师、护理管理者、护理一线人员等与方案应用有关的人群，针对证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义进行评定，其观点具有较好的代表性，保证了方案的科学性和临床适用性。例如，本研究通过现状审查了解到患者及家属对方案的实施的配合程度不高，考虑可能是对PSD相关知识缺乏且缺少相应重视，因此，本研究通过微信平台及护理人员的健康宣教，让患者及家属充分了解PSD的相关知识及预防的措施，征求其意愿实施，保证了方案的可行性。目前有关PSD的预防性研究已有不少，但是这些证据在临床的应用和转化是不足的，此外研究也发现脑卒中患者PSD发生率较高，构建一套预防PSD的循证护理实践方案对临床证据应用将有一定指导作用。本研究采用循证护理的方法，以“基于证据的持续质量改进模式”为理论框架，综合PSD预防的最佳证据以形成该干预方案，将最佳证据和临床应用进行联系，促进了知识的转化，也提升了临床护士对证据使用的效率。本研究的样本量较少且干预时间有限，需要扩大样本量及延长干预时间进一步研究。
参考文献（略）
参考文献（略）
