互联网在高血压慢病控制方法的实践分析

本文是护理论文，论文通过信息技术进行健康资料的数字化采集、信息动态互动，为患者提供连续性、综合性、规范化的管理，来促进医生与患者建立信任关系，提高公共卫生服务的依从性和感受度，提高疾病的管理效果，对国内高血压及至其他慢病管理的创新发展具有重要的示范意义。优势表现在：①互联网医疗能为社区医生的诊疗能力提供强大的临床决策辅助系统和技术性指导，使得社区医生公共卫生职能日益凸显；②区域各医疗机构之间的协同提高了社区医院的整体诊疗水平，有利于区域卫生决策水平的提高，借助互联网手段的三元联动管理模式也成为落实分级诊疗的重要途径；③智能化的管理模式，有利于大数据大人群的跟踪随访，从而为卫生政策的制定提供依据；④有利于发挥中医药在高血压病管理中的特色与优势。

前言

由于信息系统大多具有随访、提醒功能，又有助于患者完成随访任务，减少因遗忘导致的依从性低下，信息化管理手段将医疗服务提供方与患者紧密连系起来，通过加强患者对病情的监测和及时的反馈来增加患者的自我管理能力和治疗依从性。随着信息技术的日渐成熟，互联网、物联网、云技术、可穿戴设备等越来越多的应用到高血压病的管理中，不同信息化管理手段如电话／短信、电子健康档案、远程监测管理平台等迅速发展，在高血压人群的危险分层、管理分级和管理效果评估等方面有着传统人工操作不可替代的优势这些都为创新高血压病管理模式提供了契机，使得医护人员对患者进行持续跟踪管理成为可能，适合于需要坚持长期监测和治疗的高血压病患者。以信息技术为依托的高血压病的管理能拉近患者和优质医疗资源的距离，同时还能为患者节约大量就诊时间，减少医疗费用支出，这些均是传统管理模式所不能达到的。因而信息化管理方式具有提高患者慢病的管理能力和慢性病防治管理效能的理论基础。

第一部分文献研究

一、国外高血压病的信息化管理现状

英国的医疗服务体系是以区域为基础，加强公立医院与其他诸如社区卫生服务、家庭保健等机构的合作，将初级卫生保健和二级卫生保健相结合，组成多学科团队的合作，其中护士起到了慢性病患者从医院到社区和患者家庭之间的“无缝隙衔接”作用；利用综合的信息化手段，对高血压病人的血压自我监测、药物滴定和生活行为进行千预，从而提高病人的自我管理能力，提高了服务质量和管理效果，在降低管理成本方面尤为显著。加拿大以家庭医生、护理师和其他专业人员共同协作为模式，在全国范围内开展了高血压教育项目，由初级保健人员对高血压人群实行网络平台结合面对面随访等线上线下相结合的规范化防治策略，使高血压治疗率和控制率分别达79％、64.6％。德国借助于临床信息系统，开展不同机构、部门垂直方向的合作以及不同专科间水平方向的合作，建立起了针对慢性病患者的长期护理机制，团队成员之间的有效沟通和通信，以便协调和完善信息传递，提高了服务质量和协调性，且患者参与度较高Ｕ。国外的研究经验表明，单一的学科管理己经不能满足疾病的变化需求，在预防心血管疾病时，以信息技术为依托，多团队合作的分级诊疗模式正成为慢病管理的主要方向，无论是在临床结果方面，还是在社会医疗成本方面，以患者为中心的信息化的血压监测和管理都可能是改善血压控制和降低长期社会成本的一个有用工具。因此我们应借鉴国外经验，在医联体的建设过程中注重多学科的加入与整合，以期为患者提供同质性、连续性和协调性的医疗卫生服务。

二、国内高血压病的信息化管理现状

手机因其操作简便、携带方便，使用人群最为广泛，85,2％的患者表示更乐意接受电话随访与提醒。杨永等人的研究表明在社区卫生服务中心实施电话和短信随访干预能有效提高社区老年高血压病患者的服药依从性。手机和短信可以作为医患交流的媒介，可用于帮助患者坚持遵医行为，两种干预方式各有利弊。短信干预具有经济、便捷等优点，但发送内容仅局限于文字，形式较单一，且视力不佳的老年高血压患者或文化水平较低者在短信收发和阅读方面存在障碍；电话干预则适用人群更为广泛，更为直接，但在管理成本方面则需要花费更多的人力和精力；两者在提高管理人群依从性方面的效果不可否认，但对数据的处理分析方面存在较大局限。

第二部分互联网＋“三元联动”高血压慢病管理模式的应用研究..........9
一、研究内容..........9
二、研究对象及方法..........9
第三部分讨论与分析..........30
一、互联网＋“三元联动”高血压慢病管理模式对患者血压情况的影响..........30
二、互联网＋“三元联动”高血压慢病管理模式对患者遵义行为的影响..........31
三、互联网＋“三元联动”高血压慢病管理模式对患者中医证候积分的影响............32
第四部分结论和建议..........35
一、研究结论..........35
二、本研究的创新..........35
三、研究的局限性..........35

第三部分讨论与分析

―、互联网＋“三元联动”高血压慢病管理模式对患者血压情况的影响

系统评价表明，单纯的健康教育并不会对血压有太大的改善，收缩压的降低与自我监测密切相关，基于患者家中的个体化情况进行的干预在非基于症状的医疗方法中可能更为全面和有效。家庭自我监测被作为血压管理的辅助手段，被证明是一种有效的血压管理方法，因为它能最真实的反映患者的血压，又可以增加患者对其血压波动的认识并促进他们参与治疗计划。此外，我监测可以为医疗保健提供者提供治疗计划有效性。盅结合有效的生活方式改变，如体重减轻、钠盐摄入量时，这可能进一步促进血压的降低本研究的结果表明对照组常规的管理方式在3个月内对血压的降低有一定的效果，但是随着时间的推移，降压效果在逐渐减退，且随着受气候等因素的影响，波动较大。

二、互联网＋“三元联动”高血压慢病管理模式对患者遵医行为的影响

患者因对高血压病的认识不够深入及重视度不够，如缺乏医护人员的良好监督，容易导致生活中健康生活方式的自控能力较差。信息化的管理方式受众广且无空间、时间及医护资源的限制，依托信息化的管理平台传递健康相关的信息，能够方便医患随时沟通和交流，其量身定制的疾病管理和教育计划提高了对风险因素的控制，有利于纠正患者的不良行为。本研究中通过平台的在线聊天功能版块，针对患者上传的数据通过消息推送给予患者相关的针对性的建议和指导，专职管理员每天1h的在线，积极与患者沟通交流，为患者答疑解惑，针对患者存在的问题及时进行反馈和汇总，能够增强医患间的沟通，拉近医患之间的距离，帮助医务人员传递更多的健康信息，同时又能满足患者个体化需求。这种个人互动可以根据参与者当前的担忧、健康目标和实现这些目标的具体障碍来调整干预措施，与传统的疾病管理相比，基于互联网＋的信息化疾病管理使得患者疾病管理的参与度提升，有利于患者增强自我管理的知识，提高自我管理的能力，提高疾病的管理效果；同时有利于医生与患者建立信任关系，提高对公共卫生服务的依从性和感受度，从而有利于患者治疗依从性的提高，与陈庆昭等人的研究结果相似

第四部分结论和建议

一、研究结论

本研究依托医院现有的信息化的管理平台，以医、药、护、信息合作团队为基础，并结合家庭医生运作，幵展基于互联网网络平台的“医院－家庭－社区”三元联动高血压慢病管理的随机对照研究；对该管理模式的效果和价值进行评价。主要研究结论如下：该项研究表明，采用互联网＋“三元联动”的高血压慢病管理模式，能够提高患者的血压控制率，提高遵医行为执行率，降低中医证候积分，减少慢性病患者对卫生服务的使用，提高对社区慢病管理的满意度。

二、本研究的创新

（1）本研究中病人的入组时间集中在春季，６个月的干预周期使得数据的收集在冬季，冬季因气候寒冷，人体对冬季寒冷的反应是交感神经兴奋性上升，血管收缩，外周阻力增大，血压会有增高形势，波动较大，会在一定程度上削弱开展本研究的效果；（2）有研究表明网络化的干预在第12个月的干预周期产生最大效益本研究因受时间、人员和精力限制，干预周期仅为6个月，血压的控制在多大程度上保持一段时间，是否需要持续干预或加强干预，以及从长远来看对心血管疾病的影响的长期效益未来还需长期随访更多客观结局指标追踪远期效果。（3）本研究基于多学科合作的团队管理进行开展，单独的护理工作量没有得到很好的评估。

参考文献（略）