第一章前言
本研究评估了一项新颖的干预项目ITCP对CAD患者抑郁的缓解作用,及其对于患者预后的影响,发现ITCP对CAD患者的抑郁缓解作用较好,未来临床上可以考虑引入ITCP项目对CAD患者中的抑郁进行干预,以此降低CAD患者中抑郁的患病率、改善患者生活质量、延长患者无MACE期。然而本研究仍然存在一些缺陷,首先,本研究为一项单中心研究,患者大多数来自中国的同一地区,可能导致结果的推广性较差;其次本研究的随访时间相对较短,后续研究需延长随访期,观察ITCP项目对患者无MACE期的长期影响。近年来,在CVD中,探索患者中神经体统相关并发症及其对患者预后的研究越来越多,其中也包括在CAD患者中进行的,以及针对抑郁的研究。压力是导致抑郁的主要原因,研究表明患有重度抑郁症患者具有应对压力的神经体液系统紊乱,包括皮质醇和去甲肾上腺素失调[15]。同时,交感神经紧张是抑郁症患者的常见病理现象,也有研究表明交感神经紧张是造成CAD患者死亡率上升的风险因素[16]。另外,导致抑郁的主要因素,压力和紧张,也被报道在CAD患者中可以诱导心肌梗死的产生[17,18]。并且精神压力引起的心肌缺血发生时常常不伴随疼痛,而且可以发生在没有冠状动脉病变的心肌中,且被报道与血管痉挛和末梢血管收缩相关[19]。
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第二章研究对象与方法
1研究对象
本项随机对照研究连续纳入2014年1月至2015年12月期间在深圳市某三级人民医院就诊的300例CAD合并抑郁患者。纳入标准包括:①经冠状动脉造影确诊为CAD患者;②年龄满18周岁;③合并抑郁症状,抑郁的定义为:医院焦虑抑郁量表-抑郁评分(HospitalAnxietyandDepressionScale-depression,HADS-D)28分,自评量表(ZungSelf-ratingdepressionscale,SDS)评分250分;④能够熟练使用手机或固定电话接听或拨打电话,并能够使用手机收发短信;⑤无认知功能障碍(例如老年痴呆);⑥除焦虑抑郁以外无其他严重精神疾病史(例如精神分裂症);⑦能够理解研究内容、独立完成HADS-D和SDS评估,且自愿参加本研究。排除标准如下:①合并神经系统疾病(例如帕金森病);②合并恶性肿瘤或其他恶性疾病;③伴随有难以控制的高血压、糖尿病等慢性疾病;④伴随有其他严重心脑血管疾病,经研究者评估不适合参加本研究的患者;⑤经研究者评估难以定期随访的患者;⑥孕妇及哺乳期妇女。本研究所有入组患者在研究开始前均己详细了解研究内容且签署知情同意书。
2研究方法
所有入组患者均依据自身疾病状况接受CAD常规治疗和护理(本研究不干预患者常规治疗和护理),并且所有患者出院前由主治医师给予出院指导,包括CAD疾病知识教育、饮食建议、伴随疾病管理、运动康复指导、心理健康护理、自我监测以及用药指导等,同时给予所有患者每人一本《CAD康复指导手册》。此外,所有患者被要求在出院后的第3个月、6个月、9个月和第12个月返回医院复查,并完成填写HADS-D和SDS量表。本研究共包含两个阶段:阶段一为期12个月的干预阶段,于患者出院前一周开始干预至出院后第12月底结束;阶段二为无干预的长期随访阶段,于12个月的干预结束后开始直至患者死亡或研究终止(终止日期为2018年12月31日)。在阶段一,ITCP组患者接受12个月的基于电话的护理项目(ITCP),对照组患者接受每月一次的电话随访。
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第三章结果.....15
3.1研究流程........15
3.2一般资料........15
3.3ITCP对CAD患者中抑郁的缓解作用.......19
第四章讨论.................28
4.1主要结果..........28
4.2ITCP在12个月千预后显著缓解了CAD患者中的抑郁..........28
4.3经ITCP干预在12个月时无抑郁的患者无MACE期显著优于其他患者.............32
第五章全文总结..........38
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第四章讨论
4.1ITCP在12个月干预后显著缓解了CAD患者中的抑郁
其中的干预内容经过相关专家制定,既专业又具有针对性。如一般状况询问和康复目标监督可以即使了解患者的一般情况和康复目标的执行情况,从而即使发现和预防问题的产生;心理疏导可以有效地针对患者在日常生活和治疗中遇到的心理问题进行干预,通过专业的谈话引导患者说出问题以及提供解决方案,从而减轻患者的心理负担;放松训练则能够通过类似冥想的方式,舒缓患者的紧张情绪,减轻患者的心理压力,近年来已有许多研究表明,放松训练/冥想可以恶意改善,抑郁症状、提高患者的生活质量,不仅在抑郁症患者中,在其他疾病合并抑郁的患者中也同样有效[75-78];最后音乐治疗通过在每次咨询的最后播放舒缓优美能够放松身心的乐曲,使患者在轻松柔美的音乐中进一步放松身心,转移注意力,调节负面情绪,这种音乐治疗也同样被报道可以缓解抑郁情绪,或抑郁症状[79];(4)最后,本研究为一项基于电话的项目,这种方式可以减少患者由出门就趁产生的负担,这可能也为减少患者的心理精神压力和抑郁症状提供了帮助。
4.2经ITCP干预在12个月时无抑郁的患者无MACE期显著优于其他患者
经过长期随访发现,持续的重度抑郁和广泛性焦虑障碍均可以预测更高的CAD发病风险,然而重度抑郁和广泛性焦虑的缓解则与较低的CAD发病风险相关;他们的结果也表明抑郁不仅作为CAD的并发症,同样可能可以在正常人群中增加CAD的发病风险[81]。一项回顾性队列研究纳入了189例CAD患者,包括90例合并有抑郁症的CAD患者和99例未合并抑郁症的患者,他们的线性回归分析表明抑郁与患者发生心率失常显著相关[29]。另外一项大型队列研究将纳入的1928例有冠状动脉造影确诊的稳定性CAD患者,根据患者的抑郁量表评分分为四个等级(每个四分位数的患者为同一等级),随后评估了不同抑郁等级与患者心血管相关死亡事件发生风险的关联,他们的结果表明,心源性猝死的发生率与患者的抑郁等级呈正比,并且抑郁等级最高患者的心源性猝死发生率是抑郁等级最低患者的4倍
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第五章全文总结
本研究证实:①ITCP组与对照组相比,M12时的HADS-D评分和SDS评分较低;并且M0和M12时的HADS-D评分和SDS评分呈正比;②ITCP组的无MACE期显著优于对照组;③总体患者中,M12时评估为抑郁的患者与无抑郁的患者相比较差,且M12时的抑郁程度越重,无MACE期越差;④总体患者中,ITCP组M12时评估为无抑郁患者的无MACE期显著优于其他所有患者。ITCP项目对CAD患者的抑郁具有较好的缓解作用,可能与患者无MACE期相关。本研究评估了一项新颖的干预项目ITCP对CAD患者抑郁的缓解作用,及其对于患者预后的影响,发现ITCP对CAD患者的抑郁缓解作用较好,未来临床上可以考虑引入ITCP项目对CAD患者中的抑郁进行干预,以此降低CAD患者中抑郁的患病率、改善患者生活质量、延长患者无MACE期。然而本研究仍然存在一些缺陷,首先,本研究为一项单中心研究,患者大多数来自中国的同一地区,可能导致结果的推广性较差;其次本研究的随访时间相对较短,后续研究需延长随访期,观察ITCP项目对患者无MACE期的长期影响。
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